心衰的药物治疗1.ppt
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1、心力衰竭的药物治疗,心力衰竭的定义,美国心脏协会(AHA):一种复杂的临床综合征指各种心脏病损害了其射血功能,在临床上主要表现为气促、疲劳和体液驻留导致工作能力和生活质量下降。 心力衰竭:伴有临床症状的心功能不全。 充血性心力衰竭:因心衰时常伴有肺/体循环的被动性充血。,心力衰竭 经验与问题!?,自从1785年英国开创了用洋地黄治疗心力衰竭以来,已经过去了200余年。在这当中,已发展了多种治疗心力衰竭的方法,并取得了一定的临床效果。然而,到目前为止,心力衰竭仍是心血管疾病领域内最重要最棘手的难题之一。随着人群老龄化,心力衰竭患病率日益增长,严重危害着人类的健康。所以,对心力衰竭的治疗不得不引起
2、临床医生的关注。,心衰的诊断标准,标准:(1)有心衰的临床症状(休息和运动时);(2)有心功能不全的客观依据(休息时);(3)对心衰治疗有反应。其中第3条在诊断有怀疑时参考。 舒张功能不全:(1)有充血性心衰的症状和体征;(2)左室收缩功能基本正常(LVEF=45);UCG有舒张功能异常的依据(如E/A比值下降)。,心室重构(ventricular remodling),心室由于心肌损伤(包括心肌梗塞、中毒、炎症和代谢异常)或负荷(容量或压力)增加所产生的大小、形状和组织结构的变化过程,主要是心肌组织肥厚、坏死和纤维化,左心室进行性扩大和收缩功能降低,最终导致心力衰竭和死亡。,心力衰竭治疗的历
3、史回顾,近20多年来,继对心肌舒缩功能生理过程的研究,随着对心衰病理生理和发病机理的深入探索,使心衰的治疗方针和对策发生了根本变化。1989年有学者将40余年来心力衰竭的治疗分为五个阶段。,心力衰竭治疗的五个阶段,第一阶段(19481968) 第二阶段(19681978) 第三阶段(19781988) 第四阶段(1988 ? ) 第五阶段(? ),第一阶段(19481968),这20年是洋地黄和利尿剂的应用时代。认为心衰的主要改变在心肾,洋地黄作为正性肌力药物应用,增强心肌收缩力;应用利尿剂消除水肿,降低心脏前负荷。,第二阶段(19681978),这10年是血管扩张剂的应用时代。这一时期人们认
4、识到,心衰时心脏与周围循环系统之间的相互作用发生紊乱,心排血量减少导致交感神经活性增加及肾素血管紧张素醛固酮系统(RAS)激活,进一步增加外周阻力和促发水钠潴留,加重心脏的前后负荷,从而形成恶性循环。血管扩张剂可打断此恶性循环,降低心脏负荷,增加心排量,减轻肺淤血,还可提高存活率。常用药物有受体阻滞剂、硝酸酯类、小动脉扩张剂及钙通道阻滞剂等。,第三阶段(19781988),这10年是非洋地黄类新型正性肌力药的应用时代。主要有以下三类药物:(1)受体激动剂(多巴酚丁胺等);(2)钙增敏剂:使心肌收缩成分对钙敏感性增高,而不增加细胞内钙浓度,理论上较符合生理情况,但目前临床上无供应的药物(3)磷酸
5、二酯酶抑制剂:如氨力农、米力农等,因有严重副作用和增加死亡率,长期应用已被否定,仅限于对难治性心衰、慢性心衰的急性加重期和心脏移植术前病人短期支持之用。,第四阶段(1988?),为维护衰竭心脏阶段。以往认为心衰的发生是不可避免的。现在认为,合理的治疗可以改善预后,提高生活质量,降低病死率。维护衰竭心脏有以下三类药物:(1)ACE-I;(2)-受体阻滞剂;(3)醛固酮拮抗剂(安体舒通等)。,第五阶段(?),为展望阶段,如通过改变异常基因产物合成纠正心肌本身的异常,血管紧张素受体拮抗剂、内皮素拮抗剂和血管肽酶抑制剂等治疗。,心衰的治疗经历,70年代针对心脏收缩功能异常的强心利尿 80年代针对血流动
6、力与周围血管阻力异常的扩血管 90年代阻断神经内分泌恶性循环,保护衰竭心脏的ACEI和-受体阻滞剂治疗。,心力衰竭的分级治疗方针,(一)心力衰竭的阶段 无症状性心力衰竭 (silent heart failure SHF) 充血性心力衰竭 (congestive heart failure CHF) 难治性心力衰竭 (refractory heart failure RHF),(二)分级治疗方针,无症状期:控制危险因素,如戒烟、控制体重、治疗高脂血症与高血压。心梗后、主闭和二闭病人可用ACEI。 症状期:限制体力活动、限制钠盐摄入4g-2g和联合使用利尿、扩血管、强心与受体阻滞剂。 难治期:静
7、滴正性肌力药物和血管扩张剂如多巴胺、多巴酚丁胺、硝普钠、酚妥拉明、硝酸酯类等。胸穿、腹穿、超滤或透析为机械性去除水肿的方法。,纽约心脏学会的心力衰竭的分级,NYHA I 活动时无症状 NYHA I中度活动时,体力活动能力下降 NYHA III 轻度体力活动时,体力活动能力明显下降,但休息时无症状 NYHA IV 休息时有症状,NYHA I 控制危险因素,ACEI抑制剂 NYHA I I ACEI抑制剂 ,利尿剂,B受体阻滞剂,用或不要地高辛。 NYHA III ACEI抑制剂 ,利尿剂,B受体阻滞剂,地高辛。 NYHA IV ACEI抑制剂 ,利尿剂,地高辛,醛固酮受体拮抗剂,病情稳定后,谨慎
8、使用B受体阻滞剂。,补充方案,A级:无心血管疾病的客观依据 B级:有轻度心血管疾病的客观依据 C级:有中度心血管疾病的客观依据 D级:有重度心血管疾病的客观依据,Killip分级(心肌梗死时),I级:无罗音(无心力衰竭) II级:罗音在下半肺野,可有第三心音(轻、中度心衰) III级:罗音超过一半肺野(肺水肿) IV级:心源性休克,Forrester分型(血液动力学分型),分型 肺淤血 灌注 PCWP CI 治疗原则 水肿 不足 kPa(mmHg) L/(min.m2 ) I 2.2 镇静、监测 II 2.4(18) 2.2 利尿、扩血管 III 2.4(18) =2.2 扩血管、强心、辅助循
9、环,心力衰竭第一线药物标准,1.迅速控制症状; 2.降低死亡率; 3.改善心力衰竭的自然病程; 4.安全而且耐受良好。 以上四项最根本的还是控制症状和延长寿命两项,可备选的一线药物主要有利尿剂、血管扩张剂、正性肌力药物和受体阻滞剂。,药物治疗对症状和寿命的影响,药物 对症状的影响 对寿命的影响 转换酶抑制剂(ACE-I) 有益 有益 噻嗪类/髓袢利尿剂 有益 不明 硝酸酯类+肼苯哒嗪 不定 可能有益 洋地黄 有益 无益 受体阻滞剂 有益 有益 氨氯地平、非络地平 有益 不明 磷酸二酯酶抑制剂 不定 有害,心力衰竭的基本药物治疗,(一)血管扩张剂 (二)利尿剂 (三)洋地黄类制剂 (四)受体阻滞
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