肾病综合征抗凝治疗.ppt
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1、肾病综合征并发VTE的防治,胡伟新 刘志红 南京军区南京总医院 全军肾脏病研究所,主要内容,NS血栓的高发性和危害性 NS血栓的诊断 NS血栓的治疗预防,静脉血栓栓塞症 (VTE),深静脉血栓 (DVT),肺栓塞 (PE),动脉血栓,肾病综合征并发血栓,80%的PE有DVT,50%DVT有无症状PE,NS血栓的发生率,荟萃19751994年16个研究,NS合并肾静脉血栓(RVT)为21.4%,肺栓塞为14.0% 膜性肾病并发RVT:30% 45%,Cuy Rostoker,et al. Nephron 1995, 69: 20-28,Singhal et al, Thrombosis Rese
2、arch (2006) 118, 397407,NS并发肾静脉血栓的发生率,NS并发血栓的国内研究,最新研究:膜性肾病VTE发生率,100例MN伴NS,CT血管成像 36例(36%)并发VTE;D-二聚体+:94.4%,李世军等,CNDT,2012;21:29,平均每例2.2处血栓,肺动脉栓塞合并静脉血栓,李世军等,CNDT,2012;21:29,不同病因NS血栓的部位,张庆燕等,CNDT,2010;19:413; 张炯,CNDT,2010;19:401,并发VTE的常见肾脏病,原发性 膜性肾病(MN) 局性节段肾小球硬化(FSGS) 微小病变(MCN) 膜增殖性肾炎(MPGN) IgA肾病(
3、IgAN),继发性 抗磷酯抗体综合征 狼疮性肾炎 糖尿病肾脏 肾脏淀粉样变 溶血尿毒症综合征 坏死性血管炎,NS并发血栓症状隐匿,33例并发RVT者:仅24.2%有临床症状 肾区胀痛 14.7% 肉眼血尿 5.9% AKI 1例 17例PE,9例有症状: 5例(29.4%)胸闷、呼吸困难 4例(23.5%)胸痛、咯血,李世军等,CNDT,2012;21:29,透析与肾脏病移植杂志. 2007.16(4):354-359,重大栓塞 (肺循环50%以上) 呼吸衰竭 心力衰竭 死亡 大分支或广泛小分支栓塞 呼吸困难、胸痛、咯血 小分支无症状栓塞 右心室扩张 肺动脉高压,肺栓塞的临床表现,NS血栓的诊
4、断:提高警惕,NS患者均需评估血栓风险和可能性 血栓高风险患者: 超过8周NS不缓解,尤其原发病为MN 严重NS:Alb16g/dl)、纤维蛋白原和血小板升高、高脂血症 NS复发,尤其复发初期,并伴有超大量蛋白尿 血浆AT III低下(20ug/dl) 磷脂抗体阳性或有血栓史 应常规监测D-二聚体,如升高应作血栓筛查,NS伴以下症状应高度考虑血栓: 一侧肾脏明显增大,腰痛,血尿,Scr升高(RVT) 双侧肢体周径不对称(深静脉血栓) 不能解释的胸闷、胸痛和昏厥、呼吸困难、心动过速、低血压、休克、咯血等(PE) 动脉缺血症状 D-二聚体升高(0.5mg/L),NS血栓的确诊:影像学检查,血管彩色
5、多谱勒检查 CT血管成像(CTA/CTV) MR血管成像 同位素(血管及肺通气灌注显像) 血管造影,肾静脉CTV:右肾静脉主干血栓,CTA示肺动脉栓塞(箭头所示),NS并发血栓的抗凝治疗原则,抗凝是VTE最基本的治疗,严重病例才溶栓 疑诊VTE,即应给予抗凝 首选LMWH(如拟溶栓,应选普通肝素) 推荐24h内开始口服华法林 监测凝血指标,确保抗凝有效 足够疗程:至少3-6m,直至NS缓解 去除诱因及原发病的治疗,内科住院患者VTE预防的中国专家建议 American College of Chest Physician Evidence-based Clinical Practice Gui
6、deline(8th Ed),低分子肝素抗凝治疗方案,那曲肝素(速碧林)86U/Kg bid; 或达肝素100U/kg/d,每日2次皮下注射 使用4h,抗Xa因子 0.6-1.0 IU/ml 手术或肾活检24h后可使用LMWH 推荐24h内开始口服华法令,肝素抗凝方案,肝素静脉注射:80U/Kg,或5000U IV,后续以18U/Kg/h或1300U/h速度持续静脉泵入 APTT延长1.5-2.5倍,44例治疗后血栓消失 2m内血栓消失比例:91%,肝素类药物的局限性,需皮下或静脉注射给药 肝素诱导的血小板减少症(HIT) 长期应用有导致骨质疏松的风险 NS时血ATIII明显下降时,抗凝疗效降
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