新指南-固定复方制剂.ppt
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1、新指南与新规范 固定剂量复方制剂与高血压的初始治疗,5月15日正式发布,2010版中国高血压防治指南,2010版中国高血压防治指南,降压药物应用的基本原则,小剂量; 尽量应用长效制剂; 联合用药; 个体化;,联合用药:以增加降压效果又不增加不良反应,在低剂量单药治疗疗效不满意时,可以采用两种或多种降压药物联合治疗。事实上,2级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗。对血压160/100 mm Hg或中危及以上患者,起始即可采用小剂量两种药联合治疗,或用固定复方制剂。,F C+A A+D C+B C+D,C+A A+D C+D C+B F,C+D+A C+A+B C+A+,C+D+A C+A+B
2、D+A+,C A D B,选择单药或联合降压治疗流程图,确诊高血压,血压160/100mmHg 低危患者,血压160/100mmHg ; 高危患者(伴心脑血管病或糖尿病),对象:,第一步,第二步,加其它降压药,如可乐定等,第三步,注:A:ACEI或ARB;B:受体阻滞剂;C:二氢吡啶类钙通道阻滞剂;D:噻嗪类利尿剂; : 受体阻滞剂。 ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂;ARB:血管紧张素受体阻滞剂;F:低剂量固定复方制剂。 第一步均为小剂量开始,药物治疗后血压未达标者,可使原药基础上加量或另加一种降压药,如血压达标,则维持用药;第二步也是如此。,联合治疗,单药治疗,2010版中国高血压防治指南
3、,2010版中国高血压防治指南,降压药的联合应用,联合用药的意义:联合应用降压药物已成为降压治疗的基本方法。许多高血压患者,为了达到目标血压水平需要应用2种降压药物。 1) 联合用药用的适应证:2级高血压和(或)伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的高危人群,往往初始治疗即需要应用两种小剂量降压药物,如仍不能达到目标水平,可在原药基础上加量或可能需要3种,甚至4种以上降压药物。 2)联合用药的方法:两药联合时,降压作用机制应具有互补性。因此,具有相加的降压作用,并可互相抵消或减轻不良反应。例如,在应用ACEI或ARB基础上加用小剂量噻嗪类利尿剂,降压效果可以达到甚至超过将原有的ACEI或AR
4、B剂量翻倍的降压幅度。同样加用二氢吡啶类CCB也有相似效果。,2010版中国高血压防治指南,降压药的联合应用,3) 联合用药方案: 我国临床主要推荐应用的的优化联合治疗方案是 二氢吡啶类CCB加ARB; 二氢吡啶类CCB加ACEI; ARB加噻嗪类利尿剂; ACEI加噻嗪类利尿剂; 二氢吡啶类CCB噻嗪类利尿剂; 二氢吡啶类CCB加受体阻滞剂。,2010版中国高血压防治指南,降压药的联合应用,4) 固定配比复方制剂:是常用的一组高血压联合治疗药物。通常由不同作用机制的两种降压药组成,也称为单片固定复方制剂。与分别处方的降压联合治疗相比,其优点是使用方便,可改善治疗的依从性及疗效,是联合治疗的新
5、趋势。对2或3级高血压或某些高危患者可作为初始治疗的药物选择之一。应用时注意其相应组成成分的禁忌症或可能的不良反应。 新型的固定配比复方制剂:一般由不同作用机制的两种药物组成,多数每天口服1次,每次1片,使用方便,改善依从性。目前我国上市的新型的固定配比复方制剂主要包括:ACEI+噻嗪类利尿剂;ARB+噻嗪类利 尿剂;二氢吡啶类CCBARB;二氢吡啶类CCB+受体阻滞剂;噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂等。,联合治疗方案推荐参考,2010版中国高血压防治指南,内容,起 始 固 定 复 方 制 剂,更 多 获 益,内容,起 始 固 定 复 方 制 剂,更 多 获 益,2025年全球高血压患者将超过15亿
6、,中国将达3亿,Patricia M Kearney, et al. Lancet. 2005;365:217-23.,2000-2025年,全球高血压患者平均增幅高达60%,成熟的市场 印度 拉美及加 中东地区 中国 其他亚洲 撒哈拉以南 经济国家 勒比地区 及岛国 非洲国家,高血压患者数(百万),我国高血压控制率仅为8%, 远远落后于发达国家,Sailesh Mohan, Norm R.C. Campbell. Hypertension 2009;53;450-451.,血压控制率(%),ASCC研究: 74.4%的我国高血压患者为 心血管高危/极高危人群,患者比例%,戚文航,潘长玉,林善
7、琰 中华心血管病杂志 2007 35(3):457-460,26655例原发高血压患者登记调查,74.4%,达标血压:糖尿病或肾病患者血压130/80mmHg,其他患者140/90mmHg,伴发冠心病、糖尿病、肾脏疾病患者血压达标率更低,胡大一等,中国门诊高血压患者治疗现状登记研究。中华心血管病杂志,2010年3月,中国人群心血管疾病年龄标化死亡率近20年变化 (1990 to 2008),2009中国卫生统计年鉴,(1/100 000),27%,130%,126%,2008,内容,起 始 固 定 复 方 制 剂,更 多 获 益,注:一项对17个国家的1259位全科医生进行的全球性调查研究,依
8、从性差、单药疗效不佳、未及时联合治疗等 是血压难以达标的重要原因,医生比例 %,24,26,34,41,72,0,20,40,60,80,依 从 性 差,未及时联合治疗,单药 疗效 不佳,无法 耐受 加量 副作用,剂量 调整 繁琐,血压不达标原因调查,Peter Bramlage, et al. Current Medical Research and Opinion. 2007;23(4):783-91.,起始联合治疗能否提高达标率?,TALENT: 多中心、随机、双盲、平行组试验,405 例有高危因素的高血压患者,双盲治疗,双盲治疗,硝苯地平控释片20mg + 替米沙坦80mg,硝苯地平控
9、释片20mg,替米沙坦80mg,硝苯地平控释片 20mg + 替米沙坦80mg,如果需要,可提高 硝苯地平控释片剂量, 再联合治疗8周,0 weeks,8 weeks,16 weeks,24 weeks,A,B,C,Reproduced with permission from: Mancia G. The TALENT Study. European Cardiology 2008:4;1,在心血管风险升高的高血压患者,联合可有效降压,BP (mmHg),治疗,Mancia G, et al. Abstract presented at the 20th European Meeting o
10、n Hypertension, 1820 June 2010, Oslo, Norway,A组 : 硝苯地平控释片20mg + 替米沙坦80mg B组: 起始硝苯地平控释片 20mg 然后在8周时增加替米沙坦80mg C组: 起始替米沙坦80mg 然后在8周时增加硝苯地平控释片 20mg,Lancet. 2011 Jan 22;377(9762):312-20,ACCELERATE 研究,Once the monotherapy patients progressed to combination theraphy, their blood pressure fell towards, but
11、 never numerically caught up with that of the initial combination group. 1.4mmHg, p=0.059,Lancet. 2011 Jan 22;377(9762):312-20,启示,初始联合治疗比起始单药治疗更早控制血压 ; 但对长期控制血压并无优势,早期血压控制能否改善预后?,VALUE: Systolic blood pressure in study,Julius S et al. Lancet. June 2004;363.,4.0 mmHg,早期降压有效的患者获益更多,致死/非致死性心脏事件,致死/非致死性
12、脑卒中,全因死亡,心肌梗死,心衰住院,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,早期降压有效患者* (n = 9336),非早期降压有效患者 (n = 5663),95% CI,*一月内SBP 降低10 mmHg;一月时SBP 基线血压。 *P 0.05; P 0.01.,*,*,0.88 (0.790.97),0.83 (0.710.98),0.90 (0.810.99),0.89 (0.761.04),0.87 (0.751.01),风险比,Weber MA et al. Lancet. 2004;363:204749.,VALUE试验,早期血压差异,更多CV获益ASCOT研究,Bj
13、rn Dahlf, et al. Lancet 2005;366:895-906.,研究早期(1年),两组血压即出现显著差异,A方案 B方案,n=9639,收缩压 mmHg,120,140,160,180,年,基线,0.5,1,1.5,2,2.5,3,3.5,4,4.5,5,5.5,137.7,136.1,随访结束,163.9,164.1,n=9618,平均差异=2.7,p0.0001,B方案患者CV风险显著低于A方案患者,A:阿替洛尔氢氯噻嗪;B:氨氯地平培哚普利,p0.0001,脑卒中,心血管事件,心血管事件死亡,p=0.001,发生率 %,p=0.0003,年,3M,5.9mmHg,Ha
14、ns Lithell, et al. J Hypertens 2003;21:875-86.,SCOPE研究:提早3个月降压治疗,非致死性脑卒中发 生风险降低达27.8%,p=0.04,一开始即降压治疗组 n=2477,3个月后开始降压治疗组 n=2460,100%,72.2%,非致死性脑卒中(平均随访3.7年),风险降低 27.8%,Early BP Differences Associated with Outcomes,ALLHAT1: 15% stroke (p=0.02) chlorthalidone vs lisinopril Syst-Eur2: 28% stroke (p=0.
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