舒普深讲座--北京协和医院曹彬.ppt
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1、2019/3/2,1,院内获得性肺炎的抗生素治疗策略,北京协和医院呼吸科 曹彬,2019/3/2,2,医院获得性肺炎(HAP)的定义,住院后48小时发生的肺炎 发热 白细胞升高 脓性分泌物 胸片新出现的浸润影 发病率:5-10/1000次住院 气管插管病人:比例增加20倍 病死率:高达70% 1/31/2由感染直接造成 病死率更高:合并菌血症,绿脓或不动杆菌感染,2019/3/2,3,2019/3/2,4,HAP的感染途径和危险因素,感染途径: 口咽部定植菌的微量吸入 气管插管气囊上方污染分泌物的积聚(VAP) 危险因素: 病人本身基础疾病 各种急慢性疾病、昏迷、营养不良、长期住院 感染控制措
2、施不当 不洗手、呼吸治疗仪器消毒不严 各种干预措施 镇静药物、激素和免疫抑制剂、气管插管、复杂大手术、抗生素滥用、胃管肠内营养,2019/3/2,5,HAP的诊断步骤,第一步:是不是HAP? 50例气管插管患者:发热、肺部浸润影,怀疑HAP 19例(38%)确诊为HAP 18例(36%)其他部位的感染 8例(16%)没有感染,其他原因引起的发热。Chest 1994,106:221 类似HAP的其他临床问题 心衰、肺不张、肺血栓栓塞、药物反应、肺泡出血、ARDS 诊断方法: 详细的病史询问和体格检查 胸片(正、侧位)、血气和生化检查 血培养、胸水的常规检查和培养,2019/3/2,6,CPIS
3、(Clinical pneumonia infection score)评分,CPIS评分 0 1 2 气道分泌物 少 多 多脓性 胸片 无浸润 弥漫性浸润 局灶性浸润 体温(oC) 36.5and38.4 38.5and38.9 39or36 白细胞(mm3) 4000and10000 11000 11000 +杆状核50% PaO2/FiO2 240orARDS 240,无ARDS 气道吸出物 1+或没有生长 1+ 1+,并且同革兰染色结果一致 细菌培养,Am Rev Respir Dis, 1991: 143, 1121,Guidelines for HAP. Semin Respir
4、Crit Care Med 2002,23:457,2019/3/2,7,HAP的诊断步骤,第二步:HAP的病原菌? 咯痰: 直接涂片,革兰染色、抗酸染色,为经验性抗生素的选择提供线索 可以为可能的耐药菌提供药敏结果 经气管插管吸痰 培养阳性仅代表上、下呼吸道的细菌定植 阴性结果具有更大的临床意义 结合纤维支气管镜的定量培养: PSB103CFU/ml BAL104CFU/ml,2019/3/2,8,HAP的诊断步骤,第三步:确定HAP的严重程度? 重症HAP的定义: 收入ICU 机械通气,或需要FIO2 35%以维持PaO2 90% CxR迅速进展,呈多叶改变,或肺空洞形成 严重全身性感染
5、休克(SBP 4 hr 尿量 20 ml/h或4 hr总量 80 ml 急性肾功能衰竭需要进行透析,Am J Respir Crit Care Med, 1996: 153, 725,2019/3/2,9,决定HAP预后的危险因素:,高龄、疾病终末期、快速进展的致死性疾病 高度耐药细菌的感染 胸片:双侧肺浸润 呼吸衰竭 不恰当的抗生素治疗(最重要因素,OR 5.8),Torres. Am Rev Respir Dis 1990;142:523.,2019/3/2,10,HAP抗生素治疗面临的困难,细菌定植气管支气管炎HAP 气道分泌物经常培养出多种耐药细菌 确保抗生素能覆盖所有可能的致病菌,需
6、要广谱抗生素 在没有感染的病人使用广谱抗生素有害!,Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474.,2019/3/2,11,早期选择适当抗生素治疗的影响因素,药敏和流行病学资料: 病人自身定植细菌的监测 MRSA、绿脓、鲍曼不动:VAP的阳性预测值62%、52%、24% 机械通气72hr内分离出MRSA、绿脓、鲍曼不动:有意义 当地(医院、ICU病房)的耐药菌监测 患者和临床特点:疾病严重程度、基础病、住院时间 MRSA:抗生素使用史、激素、COPD,2019/3/2,12,HAP患者的划分: ATS Consensus(1996年),疾病严重程度,轻中度,重
7、度,危险因素,危险因素,表1,表2,表1,表3,表3,任何时间发病,任何时间发病,早期发病 1 4天,晚期发病 4天,任何时间发病,否,有,否,有,2019/3/2,13,表1:轻中度医院获得性肺炎,无危险因素,任何时间发病,或早期发病的重度医院获得性肺炎*,*除外免疫功能抑制患者,2019/3/2,14,表2:轻中度医院获得性肺炎,有危险因素,任何时间发病*,*除外免疫功能抑制患者 *如果明确军团菌感染,可加用利福平,2019/3/2,15,表3:重度医院获得性肺炎,有危险因素,早期发病,或晚期发病的重度医院获得性肺炎,*除外免疫功能抑制患者 *氨曲南仅对肠道革兰阴性菌有作用,如果怀疑革兰阳
8、性菌或流感嗜血杆菌感染,不应与氨基糖甙类合用,2019/3/2,16,早期,中期,晚期,1 3 5 10 15 20,链球菌,流感杆菌,MSSA MRSA,肠杆菌,肺克,大肠,绿脓杆菌,不动杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌,入院天数,消化链球菌,Guidelines for HAP. Semin Respir Crit Care Med 2002,23:457,2019/3/2,17,住院时间,7天,7天,加酶抑制剂的抗生素 1GC/2GC,加酶抑制剂的抗生素 or3GC 氨基糖苷orFQ,碳青酶烯氨基糖苷orFQ 或加酶抑制剂的抗生素,AB=0,AB+,AB=0,AB+,HAP经验性抗生素的选择,Gu
9、idelines for HAP. Semin Respir Crit Care Med 2002,23:457,2019/3/2,18,早期选择适当抗生素治疗的影响因素,支气管分泌物直接镜检: 快捷:2hr内出结果 BALF离心、革兰染色 观察吞噬细菌的细胞比例(2%):敏感性94%、特异性92% 镜检结果与细菌培养结果比较 抗生素特点和药代动力学: 氨基糖苷: 优点:杀菌剂、浓度依赖、抗生素后效应、与内酰胺协同 缺点:血浆浓度低、肺组织穿透差、低pH环境下失活,2019/3/2,19,早期选择适当抗生素治疗的影响因素,抗生素特点和药代动力学: 氨基糖苷气管内给药: 85例VAP:全身用药内
10、酰胺氨基糖苷 妥布霉素40mg tid,气管滴注 NS tid,气管滴注 GNB的清除率:68% vs 31% 3代、4代头孢菌素 对绿脓有活性:头孢他啶、头孢哌酮;对G+活性稍差 对绿脓无活性,但是对MSSA活性强:头孢曲松、头孢噻肟,2019/3/2,20,早期选择适当抗生素治疗的影响因素,抗生素特点和药代动力学: 碳青酶烯: 亚胺培南:对大多数G+(除MRSA和肠球菌)、G-、厌氧菌;缺点:癫痫(肾功能不全) 美罗培南:G+菌活性弱于亚胺培南,但GNB强,对某些亚胺培南耐药的绿脓有效 头孢哌酮/舒巴坦: 457例肿瘤粒细胞缺乏伴发热(Eur J Clin Infect Dis 1996,
11、15:625) Imi 500mg q6hvan 1g q12h 头孢哌酮/舒巴坦2g q8h+van 1gq12h 临床有效率 73% 74% 恶心、呕吐 11% 0.5% 伪膜性肠炎 5% 0,2019/3/2,21,早期选择适当抗生素治疗的影响因素,抗生素特点和药代动力学: 氟喹喏酮: 环丙沙星是对GNB(包括绿脓)活性最强的药物 组织浓度高(支气管粘膜、中性粒细胞、肺泡巨噬细胞) 即使中度敏感,仍可以用于HAP治疗 新氟喹喏酮(莫西沙星、加替沙星):对G+、厌氧菌活性增高,2019/3/2,22,8种抗生素对12319株革兰阴性菌总覆盖率(19942002),S,2019/3/2,23
12、,2003年北京医院、协和、北大医院细菌室资料,2019/3/2,24,2003年北京医院、协和、北大医院细菌室资料,2019/3/2,25,2003年北京医院、协和、北大医院细菌室资料,2019/3/2,26,2003年北京医院、协和、北大医院细菌室资料,2019/3/2,27,2003年北京医院、协和、北大医院细菌室资料,2019/3/2,28,2003年北京医院、协和、北大医院细菌室资料,2019/3/2,29,2003年北京医院、协和、北大医院细菌室资料,2019/3/2,30,绿脓杆菌在院内感染G-菌中占第一位 1994-2002全国革兰阴性菌监测(NPRS),陈民钧,王辉. 中华医
13、学杂志. 2003,83: 375,2019/3/2,31,全体标本 呼吸道常见病原菌,菌 名 % 菌数 绿脓杆菌 21 2126 大肠杆菌 18 1868 肺炎克雷伯菌 14 1449 鲍曼不动杆菌 11 1066 阴沟肠杆菌 9 972 嗜麦芽胞菌 3 315 枸橼酸杆菌属 3 299 假单胞菌属 2 228 不动杆菌属 2 183 乙酸钙不动 2 180 变形杆菌群 3 345,菌 名 % 菌数 绿脓杆菌 25 1486 肺炎克雷伯菌 16 962 鲍曼不动杆菌 11 677 阴沟肠杆菌 10 576 大肠杆菌 5 431 嗜麦芽胞菌 4 233,陈民钧,王辉. 中华医学杂志. 2003
14、,83: 375,2019/3/2,32,绿脓杆菌敏感性 欧洲,1999 (SENTRY),Gales AC et al. Clin Infect Dis. 2001;32:S146-S155.,% Susceptible,2019/3/2,33,1994-2002间2524株绿脓杆菌的总耐药趋势,S%,中国NPRS data,2019/3/2,34,普通病房与ICU 绿脓杆菌敏感性,PUMCH, 1999-2003 data,S,2019/3/2,35,不同抗生素使用与绿脓杆菌耐药发生的关系,绿脓杆菌是最重要的革兰阴性致病菌 任何抗生素使用均会导致绿脓杆菌的耐药,但不同抗生素对于产生耐药的危
15、险性不同 采用Cox proportional Hazard ratios对这一问题进行研究 头孢他啶 0.8, 哌拉西林 5.2 (Piperacillin-tazobactam), 环丙沙星 9.2, 亚胺培南 44,Carmelli AAC, 43(6):1379-1382,2019/3/2,36,北京协和医院MDRP院内感染危险因素分析,病例对照研究 时间:1999年1月2002年12月 多药耐药绿脓杆菌:亚胺培南、头孢他啶、环丙沙星、哌拉西林 18mm for ceftazidime and cefepime, 21mm for ciprofloxacin, 16mm for imi
16、penem and meropenem, 18mm for piperacillin.,B. Cao. Journal of Hospital Infection. 2004, 57:112-118,2019/3/2,37,研究结果,MDRP 组(n=44) 对照组(n=68):全敏感绿脓杆菌感染,B. Cao. Journal of Hospital Infection. 2004, 57:112-118,2019/3/2,38,表1.MDRP院内感染危险因素单因素分析,No.(%) of patients P values Variebles MDRP Control 年龄, mean(S
17、D) 6019 50 19 0.011* 男性 26(59) 40(58.8) 0.978 ICU 21(47.7) 11(16.2) 0.001* COPD/支扩 17(38.6) 9(13.2) 0.002* 恶性肿瘤 8(18.2) 22(32.3) 0.089 心脑血管病 12(27.3) 15(22) 0.529 APACHE II,mean (SD) 167.5 11.8 6.6 0.001* 机械通气 23(52.3) 7(10.3) 0.001* 多种致病菌 35(79.5) 35(51.5) 0.003* 15天前使用抗生素 哌拉西林 5(11.4) 11(16.2) 0.4
18、77 头孢曲松/头孢噻肟 10(22.7) 24(35.3) 0.158 头孢他啶 10(22.7) 10(14.7) 0.279 头孢吡肟 3(6.8) 2(3) 0.616 氟喹喏酮 15(34) 10(14.7) 0.016* 亚胺培南/美罗培南 29(65.9) 4(5.9) 0.001*,B. Cao. Journal of Hospital Infection. 2004, 57:112-118,2019/3/2,39,表2. MDRP院内感染危险因素Logistic回归分析,Variebles P value OR 95% CI 年龄60ys 0.374 10.01 0.98-1
19、.05 ICU 0.56 0.657 0.16-2.7 COPD/支扩 0.182 2.96 0.602-14.56 APACHE II 16 0.977 1.001 0.916-1.095 机械通气 0.010* 8.19 1.65-40.7 多种致病菌 0.306 2.035 0.522-2.936 氟喹喏酮 0.188 2.749 0.61-12.4 亚胺培南/美罗培南 0.001* 44.8 9.16-219,B. Cao. Journal of Hospital Infection. 2004, 57:112-118,2019/3/2,40,Class restriction of
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