早产儿呼吸支持2014.4.12西安 J.ppt
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1、早产儿呼吸支持,程秀永 郑州大学第一附属医院,背景,尽管二十年来新方法与新技术的应用: 产前激素 PS替代治疗 现代机械通气技术:病人触发通气、目标容量通气、高频振荡通气 VLBW的BPD发病率并没有改变,2001:NIH&HDNRNet :1000g者 BPD发生率达 40% 2008:Vermont Oxford Network(750 个 NICU):501-1500g为 21.4% (12.5%- 30.6%) 2006:EuroNeoNet (60 个 NICU) : 19.6% 2010:Finer et al报道:胎龄 240/7 - 276/7 W BPD 发生率高达 44%,
2、背景,Lemons JA, Pediatrics 2001, 107:E1 Horbar JD, Clin Perinatol 2010, 37:29-47,无创呼吸支持,Nasal cannula nCPAP nBiPAP nIPPV/nSIPPV nHFV,CPAP,定义:婴儿在整个呼吸周期中接受高于大气压的气体 压力供给 作用:吸气时-气体易于进入肺内,减少呼吸功 呼气时-可防止病变肺泡萎陷,增加FRC,改 善肺泡通气/血流,从而升高PaO2,CPAP的发展,1945:Gagge首次应用CPAP 1971:Gregory 等经气管插管使用CPAP治疗NRDS, 1973:Kattwink
3、el 使用鼻塞CPAP( nCPAP ) 1975:设计简易水封瓶CPAP 1988:Mao等将新型鼻塞 CPAP 方法用于临床,CPAP在早产儿的应用,自1971年Gregory提出 RDS 诊断以来大量的前瞻性研究证实:早期应用 CPAP 可明显降低早产儿的死亡率 然而,在上世纪80s由于新一代呼吸机的推出,致使机械通气联合PS的应用取代了 CPAP 治疗 RDS,随着机械通气肺损伤及BPD报道的增多,又引起了人们对CPAP的兴趣 2个回顾性研究对于CPAP可降低BPD的发生率的报道,鼓励众多新生儿专家开始应用CPAP 1987, Avery et al 2000,Van Marter,A
4、very ME. Pediatrics1987; 79:2630 Van Marter. Pediatrics2000; 105 :1194201,CPAP在早产儿的应用,CPAP的效果:1999-2002,Carlo Dani,ediatrics 2004;113;e560,BP-NCPAP,理论上: 在较高水平压力可获得功能残气量并维持到基线压力(低水平) 减少呼吸做功,OBrien et al. BMC Pediatrics 2012, 12:43,Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed Month 2012 Vol 0 No 0,有创呼吸支持,常频机械通气 高
5、频机械通气,常频机械通气,Why:呼吸支持的手段,不仅仅是抢救的措施 How:上机、监护、并发症防治、撤机 技术和知识储备: 1. 呼吸机原理及通气模式 2. 参数调节 3. 相关肺力学知识 4. 参数的肺功能监测,正压通气对机体的影响-循环系统,正压通气 肺内压 静脉回流 心输出量 血压,正压通气对机体的影响-呼吸系统,增加潮气量、功能残气量、肺血流、改变气体分布、改善通气/血流比 不利:肺损伤、肺表面活性物质减少,通气方式,控制通气:IPPV、 IMV 辅助通气:CPAP、SIMV、PSV、A/C,通气模式间歇正压通气(IPPV),通气模式间歇指令通气(IMV),间歇指令通气控制呼吸自主呼
6、吸,机械呼吸,自 主 呼 吸,周期,通气模式辅助-控制通气 A/C,辅助通气:自主吸气触发通气,机械通气频率 是由自主呼吸频率所决定 控制通气:指呼吸机按预设的频率进行机械通气 A / C:将辅助通气与控制通气相结合的通气模式 有自主呼吸时:自主吸气触发与自主呼吸频率 相同并且同步的机械通气 无自主呼吸时:呼吸机则按预设频率进行通气,初始参数调定,初调参数应因人、因病而异 双侧胸廓适度起伏,双肺呼吸音清晰 口唇、皮肤无发绀及SO288% 动脉血气结果是判断参数调定的金标准,呼吸机参数的调节,机械通气参数调节原则,机械通气基本目的: 保证有效通气排出CO2 保证有效换气摄入O2,CO2的排出,M
7、V=(VT-VD)RR MV: 每分肺泡通气量; VT : 潮气量 VD: 死腔量(相对不变) VT :定容呼吸机:予设VT 定压呼吸机:取决于(PIP-PEEP) PaCO2增高:增加PIP或降低PEEP或提高RR,O2的摄取,PaO2: 取决于FiO2 和 MAP 公式:MAP=KPIPTi/(Ti+Te)+PEEPTe/ (Ti+Te) K:正弦波为0.5;方形波为1.0 提高PIP、PEEP 、吸/ 呼 、 FiO2 均可提高PaO2 MAP范围:5-15cmH2O,O2的摄取,增大MAP 时,须注意下列几个问题: PIP 的作用大于PEEP 及I/ E 当PEEP 达到8 cmH2O
8、 时,再提高PEEP ,PaO2 升高则不明显 过高的MAP 可导致肺泡过度膨胀,静脉回流受阻,心搏出量减少,氧合降低,并可引起肺气压伤,呼吸机参数的调节,一般原则:以最低FiO、PIP的维持血气在正常范围 1.单纯低氧血症:先湿化气道、吸痰、再查血 气。升高FiO、PIP、RR 、I/E或PEEP 2.单纯高碳酸血症:检查是否PEEP过高、吸痰 提高RR、PIP 3.低氧血症+高碳血症:以提高RR、PIP为宜, 必要时提高FiO,呼吸机参数的调节,一般情况下,一次调节1-2个参数,血气明显异常时也可调节多个参数 参数调节幅度: FiO2:0.05 PIP:1-2cmH2O PEEP:1-2c
9、mH2O RR:5次/分 Ti:0.05-0.1秒,呼吸机参数改变对血气的影响,机械通气的监护,经皮氧饱和度、氧分压、二氧化碳分压,机械通气的监护气体交换,血气监测: 上机后或呼吸机参数调整后15-30分钟做血气分析,稳定后可间隔4-6小时复查,呼吸机肺力学监测,三条曲线 压力-时间曲线(P/t) 流速-时间曲线(f/t) 容量-时间曲线(V/t) 三个环(LOOP环) 压力-容量环(P/V) 流速-容量环(f/V) 流速-压力环(f/P),Inspiration,Expiration,Time (sec),Volume (ml),TI,容量-时间曲线,漏 气,1,2,3,4,5,6,SEC,
10、1.2,-0.4,VT Liters,A,A = exhalation that does not return to zero,压力-时间曲线,Paw (cm H2O),压力-时间曲线,1,2,3,4,5,6,20,Sec,Paw,cmH2O,Pressure Ventilation,Expiration,Volume Ventilation,患者触发,1,2,3,4,5,6,30,Sec,Paw,cmH2O,-10,压力-时间曲线,不同的气道阻力和顺应性的P/t曲线,Time (sec),Paw (cm H2O),阻力降低或顺应性变好,平台压力下降,阻力增大,或顺应性下降,峰压平台上升,压
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