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1、早产儿的护理,丁玲利,及时发现早产儿发生的各种临床问题,进行正确处理,对提高早产儿存活率和生存质量非常重要。 随着围产医学技术的迅速发展,越来越多的早产儿的生命得到挽救。,新生儿胎龄未满37周(小于259天),不论其出生体重大小,均称为早产儿(或未成熟儿)。 早产儿由于各器官发育尚不成熟,生活能力较弱,生后容易发生多种并发症累及多个器官系统,因此其发病率、死亡率均较高。,出生时的问题和处理,(一)了解病史:对预计可能发生早产者,新生儿医师要尽早参与,详细询问病史,了解孕期母亲和胎儿情况,早产的可能原因,评估分娩时可能发生的情况,为出生时处理做准备。 (二)积极复苏:早产儿出生时产科合并症较多,
2、窒息发生率较高,出生时要积极实施新法复苏,动作要快且轻柔,产科与新生儿科医师要密切合作。复苏后要仔细评估全身状况。,早产儿根据体重分类,低体重儿(LBW):指出生体重( 生后1小时内测量 )不足 2500g 的新生儿 极低体重儿(VLBW):指出生体重( 生后1小时内测量 )不足 1500g 的新生儿 超极低体重儿(ELBW)指出生体重( 生后1小时内测量 )不足 1000g 的新生儿,二、新生儿早期的问题和处理,(一)保暖: 产房温度应保持27 28。 擦干、放在预热的暖箱中。 适中温度 湿度一般为60 70,超低出生体重儿暖箱湿度采用较高的湿度。 为保持暖箱温度恒定,各种操作尽量在暖箱中进
3、行,如须暂时离开暖箱亦应保暖。,呼吸问题,1、呼吸不规则、呼吸暂停,常见青紫发作。 2、呼吸表浅,呼吸快,常有肺膨胀不良。 3、气体交换差,易缺氧。 4、肺炎、肺不张。 5、易患肺透明膜病(HMD)。,呼吸管理,1一般吸氧:包括头罩吸氧、鼻导管吸氧和暖箱吸氧。早产儿吸氧必须监测经皮血氧饱和度,严格控制吸入氧浓度,根据血氧饱和度或血气检测调整吸入氧浓度,一般将SpO 维持在90左右即可,不宜高于95 。 2持续气道正压呼吸:对轻度或早期NRDS、湿肺、呼吸暂停、感染性肺炎等病例可使用鼻塞持续气道正压呼吸(CPAP) ,及时使用CPAP可减少机械通气的使用。 3机械通气:如用CPAP后病情仍继续加
4、重、PaCO 升高(6070 mmHg)、PaO2下降(50 mmHg)则改用机械通气。 4肺表面活性物质的应用:对诊断或疑诊NRDS者应给肺表面活性物质(PS)治疗,呼吸管理,5呼吸暂停的防治: 加强监护:包括仪器监护、医师护士的密切观察。将患儿头部放在中线位置,颈部姿势自然,以减少上呼吸道梗阻。 刺激呼吸:发生呼吸暂停时予托背、弹足底,出现青紫需气囊给氧。 药物治疗:氨茶碱、枸橼酸咖啡因、纳络酮 其他治疗:鼻塞CPAP、机械通气,(三)动脉导管开放(PDA)的处理,1.限制液体量: 2.药物:消炎痛、布洛芬 3.手术治疗,(四)保持血糖稳定,1低血糖症:不论胎龄和出生体重,凡血糖低于22m
5、molL(40 mgd1),为低血糖症,早产儿出生后应常规血糖监测,每天34次,直到血糖稳定。反复发生低血糖易导致脑损伤,应积极治疗: 早期喂养:对可能发生低血糖症者生后1 h即开始喂5葡萄糖,生后23 h开始喂奶。静脉滴注葡萄糖:血糖低于22 mmolL(40 mgd1)不论有无症状,应给10葡萄糖68 mg(kgmin)静脉滴注,如血糖低于16 mmolL(30 mgd1)应给10葡萄糖810 mg(kgmin)静脉滴注,维持血糖在正常范围。对反复发生或顽固性低血糖症,应进行病因治疗。,(四)保持血糖稳定,2高血糖症:血糖超过7 mmolL(125 mgd1)为高血糖症,主要病因有静脉给葡
6、萄糖浓度过高、速度过快;应激性高血糖症;药物性高血糖症。高血糖患儿可出现尿糖和渗透性利尿,甚至发生脱水(为高渗性脱水),出现烦躁不安,而脱水体征不明显。防治:监测血糖:出生数天要监测血糖,根据血糖水平调整葡萄糖输注量和速度; 控制葡萄糖滴入速度:稀释药物用5葡萄糖;使用胰岛素:如血糖持续超过15 mmolL(270 mgd1),其他治疗方法未奏效时可应用胰岛素,开始剂量01 U(kgh)静脉滴注维持,密切随访血糖,根据血糖结果调节剂量。,(五)早期黄疸的防治:,早产儿胆红素代谢能力差,血脑屏障未成熟、血清白蛋白低,常伴有缺氧、酸中毒、感染等,易使游离胆红素通过血脑屏障,发生胆红素脑病。,应根据
7、不同胎龄和出生体重、不同日龄所达到的总胆红素值,决定治疗方法,选择光疗或换血疗法,(六)早产儿脑损伤的防治,1颅内出血:预防主要措施包括:维持血压稳定和血气正常,保持体温正常,避免液体输入过多过快、渗透压过高,减少操作和搬动、保持安静。生后常规用VitK 1 、影像学检查。,(六)早产儿脑损伤的防治,2脑室周围白质软化(PVL):PVL与早产、缺氧缺血、机械通气、低PaCO 、低血压、感染等因素有关,多发生在极低或超低出生体重儿。临床症状不多,可表现为抑制、反应淡漠、肌张力低下,严重者发生脑瘫。对出生体重1500 g者在生后第3天可进行床旁头颅B超检查,以后定期随访,必要时行头颅CT或MRI检
8、查。PVL尚无有效的治疗方法,重在预防。对已发生的早产儿PVL,应定期随访头颅B超和神经行为测定,强调在新生儿期开始康复治疗,减少后遗症。,三、稳定期的问题和处理,(一)感染的防治: 预防为主:要严格遵守消毒隔离制度,尽可能减少接触患儿,必须认真洗手,减少侵袭性操作。对可疑感染者应做血培养、C反应蛋白、血常规、血气分析、尿培养、胸片等检查。 治疗:抗感染药物、支持疗法,可使用静脉丙种球蛋白(IVIG)或冰冻血浆。,(二)消化问题的处理,1坏死性小肠结肠炎(NEC)的防治:早产儿易发生NEC,要积极防治,主要防治措施有: 禁食:对有可能发生NEC的患儿可先禁食12 d,观察病情的发展,计划下一步
9、治疗。对确诊的患儿,症状轻者禁食35 d,重者禁食710d,大部分患儿同时需要胃肠减压。禁食期间营养和液体主要从肠外营养液补充,可以从周围静脉滴入。待腹胀、呕吐消失、肠鸣音恢复、食欲恢复,才可开始喂奶,以新鲜母乳为宜,或可用早产儿配方奶。从少量开始(35 ml次),逐渐缓慢加量,如胃中有积乳则不加量或降至前一次量。加奶后如症状复发,需再次开始禁食。,(二)消化问题的处理, 防治感染:根据细菌学检查结果选用抗生素,在未报告前可用头孢第三代抗生素。改善循环功能:NEC患儿常发生休克,休克原因多为感染性、低血容量或多脏器功能衰竭所致。需扩容,应用多巴胺和多巴酚丁胺等。纠正水电解质紊乱:NEC患儿常发
10、生水电解质平衡紊乱,需及时补液、纠正酸中毒和电解质紊乱。外科治疗:肠穿孔和严重肠坏死需要外科手术治疗,切除坏死和穿孔的肠段。要密切观察腹部体征、动态跟踪腹部X线摄片表现,并与小儿外科医师密切联系,严密观察病情发展。,早产儿易发生胃食管反流,胎龄和体重越小发生率越高,胃食管反流常伴有吸入和呼吸暂停,需及时诊断和防治。诊断主要依据临床表现、同位素显象或食管下端24 h pH检查。治疗措施主要有, 体位:头部和上身抬高30度,右侧卧位。药物:可使用红霉素、吗叮林或西米替丁。,2胃食管反流的防治:,(三)营养支持,1营养需求:能量摄入:生后第1天30 kcal(kgd),以后每天增加10 kcal(k
11、gd),直至100-120 kcal(kgd)。脂肪、糖、蛋白质需要量按比例分配。 其他:同时补充维生素、微量元素等。,2喂养方法和途径:,经口喂养:是最好的营养途径,适用于吸吮、吞咽功能较好的早产儿。 胃管喂养:适用于吸吮、吞咽功能不协调的小早产儿,包括间隙胃管法和持续胃管法。对有严重窒息者应适当延迟肠道内喂养。,3乳类选择:,母乳对早产儿的免疫、营养和生理方面都更为有利,但对极低和超低出生体重儿,喂未强化人乳生长速率缓慢,需补充母乳强化剂。对无法母乳喂养者,可选用早产儿配方乳,它根据早产儿生理特点设计。,4肠道外营养,对较小的早产儿,肠道内喂养耐受性较差,要同时辅以肠道外喂养。脂肪和氨基酸
12、用量,从每天05gkg开始,每天增加05 gkg,一般最大剂量每天2-3 gkg。,(四)保持液体平衡,生后第1天液体需要量5060 mlkg,以后每天增加15 mlkg,直至最大150 mlkg。如患儿体重每天减轻超过2 5或任何时候体重减轻超过10 15 ,尿量少于05 ml(kgh)超过8 h,需增加液体量。,(五)听力筛查,早产儿应常规应用耳声发射进行听力筛查,生后37 d、30 d各查1次,如筛查未通过,需做脑干诱发电位检查,做到早期发现、早期治疗。,四、新生儿后期的问题和处理,(一)早产儿贫血的防治:包括急性贫血和慢性贫血,急性贫血通常为失血所致,慢性贫血常发生在生后2-3周,早产
13、儿贫血较重者可影响生长发育,应积极治疗。,(一)早产儿贫血的防治,1减少医源性失血:早产儿需做许多检查,取血标本,但应尽量减少抽血量,并每天记录取血量,要积极推广微量血或经皮检查方法。 2药物治疗:重组促红细胞生成素(EPO)、维生素E 、铁剂 3输血:一般输浓缩细胞,(二)早产儿胆汁瘀滞综合征的防治:,由于早产、肠道外营养、感染等因素,一些较小的早产儿易发生胆汁瘀滞综合征,常在生后34周开始出现阻塞性黄疸。防治措施包括尽可能肠内喂养、减少肠道外营养的剂量和时间、防治感染,口服或静脉使用利胆中药。,(三)支气管肺发育不良(BPD)的防冶,应采取综合治疗措施: 呼吸支持 糖皮质激素 抗感染 营养
14、支持,(四)早产儿视网膜病(ROP)的防治,由于早产儿视网膜发育未成熟,ROP发生率比较高,加强ROP的早期诊断及防治,降低ROP的发生率及致盲率已非常迫切。 1防治合并症:要积极治疗早产儿各种合并症,减少对氧的需要。 2合理用氧:严格控制吸入氧浓度和持续时间,经皮血氧饱和度不宜超过95,避免血氧分压波动过大。,(四)早产儿视网膜病(ROP)的防治,3筛查:ROP早期诊断的关键在于开展筛查,由熟练的眼科医师进行筛查。筛查对象:出生体重2000 g的低体重儿和早产儿,不论是否吸过氧都应列为筛查对象。对发生严重合并症、长时间高浓度吸氧者,应重点筛查。筛查时机:生后第4周或矫正胎龄32周开始。筛查方
15、法:用间接眼底镜或眼底数码相机检查眼底。,4随访及处理:根据第1次检查结果决定随访方案,出现问题及时请眼科处理(表4)。,五、积极护理,对早产儿需进行特别护理,专人负责,应特别注意下列情况: (一)环境舒适:灯光柔和,一般在保暖箱上盖深颜色的小被单,减少光线刺激,同时要减少噪音。 (二)减少不良刺激:尽量减少不必要的操作,必须的操作尽量集中在一起进行。,五、积极护理,(三)消毒隔离:严格消毒各种仪器,各种操作要严格无菌。 (四)仔细观察:至少每2小时记录1次,有特殊及时记录。 (五)严密监护:随时监护SpO 率、呼吸、血压、血气分析、血电解质等。,五、积极护理,(六)发育护理措施:对早产儿还要
16、采取一些积极的发育护理措施,促进发育,减少后遗症发生率,如肌肤抚触、被动运动操、视觉听觉刺激等。,六、出院后的随访,早产儿出院后必须随访,第1年的前半年应12个月随访1次,后半年23个月随访1次,以后仍需半年随访1次。 随访的重点是神经系统发育,做行为测试、头颅B超或CT、脑电图等检查,随访过程中如发现问题,应及时将患儿转给相关科室采取干预措施。同时指导家长进行正确护理和喂养。,护理个案分析,病例介绍:患儿王宝宝A,男, 8天 , 入院后第8天。患儿因“胎龄27+5周,出生体重低,生后10分钟”收住,系G1P1,胎龄27+5周,顺产娩出,双胞胎之A,出生Apgar评分10分,出生体重1050g
17、,患儿呼吸费力,无发绀,呻吟不安,即拟“早产儿、极低体重儿、双胎儿”收住。入院时查体:体温不升(即35)、P:150次/分、R:68次/分、BP:44/24(32)mmHg,早产儿貌,肤色红润,呼吸稍费力,无发绀,肢端冷,前囟平,反应好,四肢肌张力低下,血糖:72mg/dl。 入院后予置35暖箱后体温渐正常,气管插管,气管内用固尔苏, NCPAP供氧,呼吸费力有所好转,第二天出现呼吸暂停,刺激后恢复,医嘱予氨茶碱兴奋呼吸中枢后呼吸暂停仍频繁予上呼吸机。静脉补液,禁食3天后鼻饲奶,已渐加奶至5ml q2h,血糖正常,大便少,小便正常,曾双下肢有轻度硬肿,现已消退。患儿黄疸经兰光光疗,有反复加重。
18、,什么是“早产儿貌”?,什么是“早产儿貌”?,早产儿体重一般在2500g以下,身长不足47cm,皮肤红嫩、水肿发亮,胎毛、胎脂多,皮下脂肪少,指(趾)甲软,不超过指(趾)端,肌张力低下。头相对较大,有细软的头发,耳廓软,缺乏软骨,耳舟不清楚,乳晕隐约可见,乳腺结节一般易触到。肋间肌无力,呼吸时胸壁不凹陷,腹壁薄弱,易发生脐疝。足底光滑,纹理少,仅在足前部见到12条足纹。男性睾丸未降或未全降,女性大阴唇不能遮盖小阴唇。,什么是“中性温度”?,什么是“中性温度”?,“中性温度”又可称“适中温度”系指能维持正常体温及皮肤温度的 最适宜的环境温度,此温度下,身体耗氧量最少,蒸发散热量最少,新陈代谢最低
19、。,体温过低后常发生硬肿症,最先出现硬肿的是哪里?,体温过低后常发生硬肿症,最先出现硬肿的是哪里?,小腿外侧,一般我们检查有无硬肿,首先检查小腿。硬肿发生顺序为:小腿大腿外侧下肢臀部面颊上肢全身。严重硬肿者可导致心、肺、肾多脏器损害,甚至出现DIC。,早产儿的喂养方法有哪些?,早产儿的喂养方法有哪些?,按早产儿具体情况而定关,有直接哺喂母奶、奶瓶喂养、胃管喂养、奶瓶喂养+胃管喂养、静脉营养。,呼吸暂停:是指呼吸停止20s,同时伴有心率减慢(100次/min),及(或)紫绀、肌张力低下等。 呼吸暂停时怎样处理?,呼吸暂停时怎样处理?,患儿发生呼吸暂停,应使用监护仪。呼吸暂停发生时可先用物理刺激,促使呼吸恢复,如托背、拍打足底、面罩加压呼吸等。 反复或长期的呼吸暂停,可用药物兴奋呼吸中枢。首选氨茶碱 ,对药物治疗无效的反复发作的呼吸暂停可用鼻塞CPAP,上述治疗均无效的患儿,需气管插管机械通气。,早产儿 极低体重儿常见有哪些护理诊断?,早产儿 极低体重儿常见有哪些护理诊断?,体温过低与体温调节功能差,产热贮备力不足有关。 不能维持自主呼吸与呼吸器官发育不成熟有关。 营养失调,低于机体需要量与摄入不足及消化吸收功能差有关。 有感染危险 与免疫功能不足有关。,谢 谢,
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