贫血的临床实践指南.ppt
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1、贫血的临床实践指南 (最新2004版EBPG),上海第二医科大学附属仁济医院肾脏科 钱 家 麒,CKD及ESRD患者贫血治疗指南,美国 NKF-K/DOQI 1997 2000 欧洲 EBPG NDT 1999 NDT 2004,EBPG 2004,指南内容, 贫血的评估 1、哪些患者应该被评估和什么时候应该开始检查? 1 2、什么是检查CKD患者贫血的适当方法? 2 3、肾性贫血的诊断 1 贫血的治疗目标 1、什么是贫血治疗的适当的血红蛋白目标值? 4 2、什么是贫血治疗时适当的铁目标值? 2 肾性贫血的治疗 1、用刺激红细胞生成药物治疗贫血 6 2、贫血的铁剂治疗 6 3、贫血治疗应提供最
2、佳的透析 1 4、贫血治疗除了铁剂外用维生素和辅助剂治疗 5 5、通过改善营养治疗贫血 1 6、贫血的输血治疗 1 对治疗反应未如愿 1、不能达到或维持血红蛋白目标水平 2 2、抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血 3,贫血的评估,指南1 哪些患者应该评估? 什么时候开始检查?,推荐(1) 所有与CKD相关的慢性贫血患者 - 不管是哪一期 - 不管是否要肾替代治疗都应该检查治疗的可能性 CKD的患者,当Hb浓度经过年龄和性别校正后低于正常人平均Hb水平的两个标准差(即70岁的男性 12.0g/dl N (证据水平B级),EBPG 2004,指南2 检查CKD患者贫血的适当方法?,推荐(1) 在对C
3、KD患者开始用ESA治疗之前,完成最初的临床和实验室评估 除了相对促红素缺乏外,还要评估贫血的其他可能原因 (证据水平C级),EBPG 2004,指南2 检查CKD患者贫血的适当方法?,推荐(1续) 实验室指标包括以下参数: -Hb浓度-评价贫血的程度 -RBC指数(MCV和MCH)-评价贫血的类型 -绝对网织细胞计数-评价红细胞生成活性 -血浆/血清铁蛋白浓度-评价铁储存 以下任一项测定反映功能性铁: -低色素性RBC的百分比(HRC) N -TSAT TSAT=血清铁100/TIBC 无TIBC -网织RBC血红蛋白量(CHr) N 血浆/血清CRP-评价炎症(证据水平B级) 透析患者:还
4、应评价透析的次数和透析的剂量 N (证据水平C级),EBPG 2004,指南2 检查CKD患者贫血的 适当方法?,推荐 (2) N 评估贫血的其他可能原因: - 评估胃肠道隐性失血 - VitB12和红细胞叶酸浓度 - iPTH - WBC计数,分类,和Plt计数 - 溶血试验(血浆/血清结合珠蛋白水平,LDH,胆红素, Coomb试验) - 血浆/血清和(或)尿蛋白电泳/免疫印迹 - 血清铝 - 对某些患者进行Hb电泳和骨髓检查 (证据水平B级),EBPG 2004,指南3 肾性贫血的诊断,推荐(3) 如有以下情况,贫血最可能是由于促红素缺乏引起: - 有明显的肾功能损害 - 除了CKD,未
5、发现导致贫血的其他原因 (证据水平B级),EBPG 2004, 贫血的治疗目标,指南 -1 贫血治疗的Hb靶目标,推荐(1) CKD患者不管年龄、性别或种族,都应该维持的Hb靶目标:Hb11g/dl(Hct33%) 11-12g/dl(33-36%) K/DOQI 应在开始治疗的4个月内达到靶目标 开始治疗时Hb极低的患者,应尽快达到靶目标,每个月的Hb增加值详见指南3-1中的推荐 HD患者,Hb应采取透前标本测定 (证据水平B级),指南 -1 贫血治疗的Hb靶目标,推荐(2) 确切的Hb11g/dl的定义应该结合每个患者,考虑性别、年龄、种族、疾病活动性和合并症 HD患者:透前Hb不要超过1
6、4g/dl,因为会引起透后血液浓缩相关的不良后果 (证据水平C级),指南 -1 贫血治疗的Hb靶目标,推荐(3)有明显合并症的患者的最适Hb浓度: 严重心血管疾病:不推荐Hb12g/dl,除非有持续严重的症状(如心绞痛) (证据水平A级) 糖尿病特别是同时合并外周血管疾病:推荐谨慎小心升高Hb到12g/dl的水平(证据水平C级) 慢性低氧性肺部疾病:Hb靶目标更高(证据水平C级) 有CKD的镰状细胞病患者:治疗的目标值应该是调整ESAs剂量至患者的Hb上升水平不超过原来的30%。在这些患者中,由于持续溶血引起的红细胞破坏,即使用了大剂量的ESA治疗后,患者的Hb也不可能超过7-8g/dl,指南
7、 -1 贫血治疗的Hb靶目标,推荐(4) 这个指南中推荐的Hb浓度的靶目标值不应被用于接受输血者治疗的目标值 (证据水平C级),指南 -2 贫血治疗时适当的铁目标值,推荐(1) 应该使CKD患者处于铁平衡或有足够的铁储备来维持(或达到)Hb11g/dl,Hct33 (证据水平B级),指南 -2 贫血治疗时适当的铁目标值,推荐(2) 为了达到和维持Hb浓度的目标值,应该给予所有的患者足够的铁剂以达到以下目标值: 血清铁蛋白100ug/l 低色素性RBC20% 或 CHr 29pg/cell (证据水平B级) 在实践中,为了达到这些推荐的最低标准,有必要使所有接受治疗者达到以下目标值: 血清铁蛋白
8、200-500ug/l 低色素性RBC35pg/cell (证据水平C级), 肾性贫血的治疗,指南1 用刺激红细胞生成 药物治疗贫血,推荐(1) Hb水平持续(即至少间隔两周测两次)低于11g/l,HCT33%,已排除贫血其他原因的CKD患者,都应该给予刺激红细胞生成药物(ESAs) CKD(1-5期) 发生贫血的患者 CKD第5期接受血透或腹透治疗的患者 肾移植患者有慢性肾功能不全和贫血 (证据水平A级),EBPG 2004,指南1 用刺激红细胞生成 药物治疗贫血,推荐(2) 给药途径:根据患者群和ESA类型而定 HD患者:静脉内用药舒适、方便,但皮下注射能大大减少对ESA的需要量(证据水平
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