洋地黄类药物在心衰中的应用.ppt
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1、洋地黄类药物在心衰中的应用,安徽池州市人民医院 心内科 何金峥,一.常见的洋地黄类药物,1.速效型 西地兰静脉注射后10-30分钟起效,1-3小时作用达高峰,可持续2-5小时。主要经肾脏排泄。半衰期3336小时。 2.缓效型制剂 地高辛口服后0.5-2小时起效,血药浓度达峰时间为2-3小时,获最大效应时间为4-6小时。主要以原形经肾排泄。半衰期为32-48小时。奎尼丁、(口服)氯霉素、红霉素、四环素可使药物浓度明显升高,维拉帕米、胺碘酮、哌唑嗪等也使血药浓度升高。 毒毛花苷K 洋地黄叶,中国临床信息参考,二.洋地黄类药物的作用机制,1.正性肌力作用: A.与细胞膜上Na-K-ATP酶相结合并抑
2、制其活性 B.细胞内Na+量增多,K+量减少 C.胞内Na+量增多后,启动Na+-Ca2+双向交换机制 D.Na+外流增加,Ca2+内流增加。 E.结果是细胞内Ca2+量增加,肌浆网摄取Ca2+也增加,储存增多。 在强心甙作用下,心肌兴奋时,有较多的Ca2+释放;心肌细胞内Ca2+浓度增高,激动心肌收缩蛋白从而增加心肌收缩力。,二.洋地黄类药物的作用机制,2负性频率作用: A.对慢性心衰患者而窦律较快者尤为明显 B.直接激活迷走神经活性,反射性降低交感神经活性 C.这主要是增敏窦弓压力感受器的结果(心衰时窦弓反射受到抑制),二.洋地黄类药物的作用机制,3.心脏电生理作用: A.通过对心肌电活动
3、的直接作用和对迷走神经的间接作用,降低窦房结自律性;减慢房室结传导速度,延长其有效不应期,导致房室结隐匿性传导增加,可减慢心房纤颤或心房扑动的心室率 B.通过抑制Na-K-ATP酶,使最大舒张电位减小,接近阈电位,导致自律性增加提高普肯野纤维自律性 C.由于本药缩短心房有效不应期,当用于房性心动过速和房扑时,可能导致心房率的加速和心房扑动转为心房纤颤;缩短普肯野纤维有效不应期。,二.洋地黄类药物的作用机制,4、对神经内分泌系统的影响 A.可抑制心力衰竭时内分泌系统的过度激活,增加迷走神经的活性,降低交感神经的兴奋性。 B.心力衰竭病人使用地高辛后,肾素活性下降,Ang和醛固酮水平降低;多种血管
4、活性物质如:精氨酸加压素等活性降低;血浆去甲肾上腺素浓度下降;心利钠肽分泌增加,心利钠肽受体的敏感性增加;心肺压力感受器的敏感性得到改善。,三.洋地黄药物在临床的应用史,1542年 用digitalis名(foxglove) 1785年 用于水肿、心衰 200年 的临床应用 目前口服制剂基本为地高辛,三.洋地黄药物在临床的应用史,目前洋地黄类药物使用减少 OPTIMIZE-HF 注册登记 仅30心室收缩功能下降者住院前用地高辛 仅8有心衰表现者出院前加用地高辛,Am Heart J. 2004; 148: 43-51,三.洋地黄药物在临床的应用史,应用逐年减少的原因 认为地高辛不能降低病死率
5、对地高辛毒性的顾虑 各类会议极少关注 ACEI. ARB. BB. CRT的强势宣传 没有制药公司的推动,三.洋地黄药物在临床的应用史,洋地黄的使用方法: 旧的观点:把达到最大疗效而不出现毒性反应的状态称为洋地黄化,所需的量即洋地黄化量或饱和量。而且认为除非给足洋地黄化量,不然难以获得正性收缩能作用的效果。 现在观点:洋地黄正性收缩能作用与剂量成线性关系,而非全或无状态。即小剂量洋地黄有小作用,大剂量有太作用,洋地黄中毒有坏作用。洋地黄用到一定剂量,心功能好到一定程度就停止了,再加大剂量也不易提高,只有引起毒性反应。,三.洋地黄药物在临床的应用史,洋地黄的使用方法: 使用地高辛5天后需要监测S
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