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1、1,顽固性眩晕的治疗,苏州大学附属第一医院 董万利,2,广义头晕的概念,是一组笼统的、非特异的症状 它包括了眩晕、晕厥前(presyncope)、失衡及头重脚轻感(light-headedness) 就症状学而言,眩晕是特异性症状,指有周围物体或自身明显的运动错觉或幻觉。,3,概述,头晕是常见临床症候,患病率和发病率高,最主要门诊就诊原因之一。 欧洲的研究报道: 30%的人有过中重度头晕;其中25%为眩晕 前庭性眩晕 终身患病率7.8%;年患病率5.2%;年发病率1.5% 中国研究发现 10岁以上人群眩晕总体患病率为4.1%,4,概述,眩晕是最常见的症状之一,可由多学科的多种疾病引起,经正确诊
2、断70%的眩晕是可以明显好转甚至治愈。 分析发现“顽固(或难治)性眩晕”包含二部分: 一是由于“误诊误治”患者才“久治不愈”; 剩下的才是真正的难治眩晕。,5,眩晕是易误诊误治的疾病,头晕的发病随年龄增加而增多,无客观检查能可靠地诊断和鉴别诊断各种头晕,多年来医生习惯于一遇眩晕就是三个病: 1. Meniere病 2. 椎基底动脉供血不足 3. 颈椎病,6,一、如何避免眩晕的“误诊误治”,正确的诊断是有效治疗的基础, 以下程序对正确诊断非常重要。,7,主要诊断步骤,病史,真性?假性,中枢性眩晕,周围性眩晕,BPPV,耳源性,PCI、CP瘤,8,眩晕的临床诊断思路,病史:首发、主要、伴随症状,1
3、,落实:常见眩晕性疾病的诊断,4,鉴别:眩晕与头昏头晕和晕厥,区分:周围眩晕和中枢眩晕,9,头晕的诊断,不同头晕症状病因不相同,必须予以区分 头晕为主观感受,缺乏客观旁证 患者自身的描述就成为诊断最重要的依据 准确病史询问的意义: 可以区分90%以上的症状是眩晕或是非眩晕的头晕 可以明确70%80%的头晕病因,10,1、病 史,首发症状 主要症状 伴随症状,11,眩晕或是非眩晕的头晕,症状表现 伴发症状 诱发或加重因素 体征 辅助检查 病因,12,眩晕伴随症状,眩晕,13,正确识别眩晕,眩晕(vertigo) 为突发性的而客观并不存在的一种自身和/或外物按一定方向旋转、浮沉、翻滚或飘移感。眩晕
4、是一种运动性幻觉。,14,2.鉴别:几个易混淆症状,头昏(lightheadedness) 头晕(dizziness) 晕厥( apsychia ) 失神 平衡失调(disequilibrium,ataxia ),15,体格检查和辅助检查,基本的系统检查(注意生命体征、心脏) 神经系统及耳科检查很重要 眼球震颤、听力、脑神经、长束体征及平衡共济运动的检查。 Dix-Hallpike 前庭周围性病变=前庭功能检查 前庭中枢性病变=影像学检查,16,辅助检查注意问题,头晕患者与年龄匹配正常人群间,MRI、听力及前庭功能等检查的结果无显著区别 检查阳性率不到1% 因此不推荐对未加选择的头晕患者进行各
5、种辅助检查,17,辅助检查注意问题,许多错误诊断根源恰恰就来源于: 没有很好了解病史和必要临床检查 掌握需要鉴别诊断的疾病太少 过度依赖辅助检查及解读错误(如头或颈椎的CT/MRI、TCD等)却对其局限性缺乏认识 未做Dix-Hallpike检查,错将(BPPV)误诊为头颅CT/MRI所见的多发腔隙性梗死或颈椎检查所见颈椎退行,18,3.区分:周围性眩晕和中枢性眩晕,19,周围性眩晕的特点,眩晕程度重,多旋转性 发作时间短(分-时-日) 前庭协调现象:眩晕植物神经平衡障碍 恶心呕吐,耳鸣耳聋,倒向慢相,无神经体征 眼震短暂、细速、多为水平旋转性,20,中枢性眩晕的特点,眩晕程度轻,以平衡障碍为
6、主 发作时间长(数十日-月) 前庭不协调现象:眩晕植物神经平衡障碍 伴脑干缺血症状眼黑、冒金花或头痛 眼震持续、粗大、垂直、斜动,21,前庭周围性与中枢性眩晕鉴别,22,4.落实:严格按诊断标准确定疾病,1、抓住眩晕分类的各自临床特点 2、用一个病灶解释全部病情 3、定位与定性诊断相互参照 4、避免依赖辅助检查及解读错误 5、正规治疗效果验证诊断,23,按临床表现分类眩晕持续时间,持续数秒者考虑为BPPV ; 持续数分-数小时者考虑为梅尼埃病、TIA或偏头痛相关眩晕 ; 持续数小时至数天者考虑为前庭神经元炎或中枢性病变; 持续数周到数月者考虑为精神性,使用该流程的医生必须对各种疾病有比较好的认
7、识,因为不同疾病导致的 眩晕持续时间绝非固定亦非诊断的重要依据,其他的表现甚至更为重要。,24,头晕的病因,前庭周围性眩晕,前庭中枢性眩晕,眩晕,眩晕占所有头晕的半数,BPPV 50%,前庭神经元炎 25%,梅尼埃病,外伤,肿瘤,脱髓鞘,血管性,神经变性性疾病,25,常见几种眩晕疾病,26,1)良性发作性位置性眩晕,特发性(原发性)(只有!) BPPV :耳石脱落的原因不明(考虑与前庭老化有关); 症状性(继发性)(X+)BPPV:继发于头部外伤、病毒性迷路炎、梅尼埃病、内耳手术后或用耳毒性药物等,27,诊 断 根 据,1.病史和症状:头位改变诱发眩晕。一般1分钟,程度不等 2.诱发试验阳性:
8、Dix-Hallpike Side-lying test,Roll test,28,诊 断 根 据,3. 无听力改变,前庭功能可正常 4.无神经系统损害的症状、体征和辅助检查证据 5.适当的手法复位治愈率高,29,2)偏头痛性眩晕诊断标准,(1)中度以上的发作性眩晕; (2)眩晕发作时存在或既往有符合IHS关于偏头痛的诊断标准; (3)至少2 次眩晕发作中有下列之一的偏头痛症状:偏头痛性头痛、畏光、畏声、视觉或其他方面的先兆; (4)排除其他病因。,30,3)前庭神经元炎诊断标准,(1) 眩晕发作前常有上呼吸道感染或慢性病毒感染的证据 (2) 呈急性或亚急性眩晕发作,可伴有恶心、呕吐及自发性水
9、平眼震,但无耳聋、耳鸣 (3)病侧前庭功能减退或丧失 (4)可在数周、数月内自然缓解 (5) 无神经系统病变症状体征,31,4)Meniere病诊断标准,(1) 反复发作的旋转性眩晕,持续20分至数小时,至少发作2次以上,常伴恶心、呕吐、平衡障碍;无意识丧失;可伴水平或水平旋转型眼震 (2) 至少一次纯音测听为感音神经性听力损失;早期低频听力下降,听力波动,随病情进展听力损失逐渐加重;可出现重振现象,32,Meniere病诊断标准,(3)耳鸣;间歇性或持续性,眩晕发作前后多有变化 (4) 可有耳胀满感 (5)排除其它疾病引起的眩晕,33,诊断要点,阵发性眩晕 伴耳鸣、波动性听力下降;耳阻塞、耳
10、胀、声音过敏 早期低频感音神经性耳聋;中晚期听力下降 伴恶心、呕吐 数小时-几天缓解,34,5)突发性耳聋诊断标准,(1)突发的非波动性感音神经性听力损失,常为中或重度 (2)病因不明; (3)可伴耳鸣; (4)可伴眩晕、恶心、呕吐,但不反复发作 (5)除颅神经外,无其他颅神经受损症状,35,6)颈性眩晕,定义准确性、诊断标准可靠性缺乏科学设计临床研究 用假设来代替临床证据甚至为证据所反对 迄今为止相关研究均诊断无法核实、没有特异诊断方法、无法解释大量临床不一致性等弱点 国际上不推荐使用这种含糊不清的定义和诊断,36,5.常见的顽固性眩晕,继发性BPPV 复合半规管BPPV 嵴帽结石症BPPV
11、 美尼尔氏病 某些中枢性眩晕,37,二、眩晕的治疗,38,治疗,1.眩晕发作期的治疗 2.眩晕缓解期的治疗 3.特殊治疗,39,小脑前下动脉 后半规管、外上半规管 前庭耳蜗支 一部分,球囊椭园囊大部 迷路动脉 耳蜗动脉 耳蜗(底周) 前庭动脉 小部球囊椭园囊,后水平 半规管一部分 特点 终末,无吻合支,易受缺血损害,内耳血液供应,40,41,1.眩晕发作期的处理,1、一般处理:忌SOCT=烟酒咖茶,控制水和盐 2、药物治疗:(1)镇静、镇晕药 (2)止吐药, 3、手法复位:BPPV的唯一方法,96%! 4、注意防治并发症(脱水、低血糖和心动过缓) 、注意预防跌伤,42,急性期的一般治疗,1.注
12、意防止摔倒、跌伤; 2.安静休息,择最适体位,避声光刺激; 3.低盐低脂饮食; 4.可低流量吸氧; 5.适量控制水和盐的摄入,以减免内耳迷路和前庭核的水肿;,43,急性期的对症治疗,1.抗眩晕:敏使朗 6mg、眩晕停2550mg、3次/日,重症者可静滴立其汀250ml,1次/日;也可安定(10 mg)或非那根(2550 mg)、鲁米那(0.1g)im。 2. 止呕吐:应上述治疗仍有眩晕、呕吐者,可据病情重复以上药物12次,需要时可吗丁啉 10mg 3次/日、胃复安10mg肌注或口服。 3.其他:合并焦虑和抑郁等症状的者行心理治疗; 需要时予百忧解、左洛复等;进食少、呕吐重者注意水电解质和酸碱平
13、衡,必要时静脉补液。,44,敏使朗,55%CO2 混合氧,碳酸氢钠,盐酸罂粟碱,西比灵,部分改善循环类药物作用靶点示意图,45,P,ATP,ADP,Pi,降低肌球蛋白轻链(MLC)磷酸化物积聚,促进降解,减少合成,阻断Rho激酶系统的作用机制,肌球蛋白轻链(MLC)磷酸化物积聚,46,抗炎 神经元保护 受损神经元修复,脑梗塞:法舒地尔发挥作用的三个方面,47,2、眩晕发作间歇期的处理,l、确定诊断, 2、病因处理 3、药物治疗: (1)镇晕药 (2)活血化瘀药 (3)神经保护剂 4、手法复位治疗, 5、手术治疗 6、康复治疗, 7、加强预防保健,48,治疗原则:病因治疗是根本,据病因、前庭功能损害程度,预后和疗效分为:,49,间歇期的治疗,防止复发:避免激动、精神刺激、暴饮暴 食、水盐过量和忌烟酒咖茶增强 抗病能力等 危险因素的管理:防止血压过高和过低; 避免头位剧烈变动等 查找病因和治疗:病因明确者积极根治,50,3.特殊治疗,外耳道加压或变压治疗MD,庆大霉素注射 BPPV的手法复位 脑血管疾病性眩晕的治疗 癫痫性眩晕的治疗 眩晕的手术治疗 眩晕康复,51,
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