食管癌放疗讲座.ppt
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1、食 管 癌 习超明 孟津县中医院,流行病学,每年近50%的病例发生在中国,中老年 男性发病率是女性的2倍 多因素协同作用所致:亚硝酸盐、幽门螺杆菌、营养不足(维生素、微量元素)、饮酒(50倍)、吸烟 (7倍)、过热饮食、过快饮食、遗传因素,高危人群,消化道症状 食管癌、胃癌家族史 既往普查时有食管粘膜重度不典型增生 慢性食管炎 原因不明的大便潜血阳性 长期大量吸烟、饮酒、食用霉变食物、营养不良、微量元素缺乏,解 剖,上端环状软骨下缘(C6),下端T11 全长25cm 3个生理狭窄:入口处、主动脉弓、隔肌入口处,分段标准 颈段:入口到胸骨切迹 胸上段:胸骨切迹到气管分叉 胸中、下段:气管分叉到贲
2、门入口再一分为二 食管的组织 粘膜、粘膜下层、肌层、外膜,解 剖,直接浸润:无浆膜 壁内蔓延:可距原发灶5-6cm(跳跃式) 直接侵犯邻近器官 上段:下咽、喉部、气管、喉返神经、软组织,甚至甲状腺(6% -12%) 中段:气管、支气管、隆突、肺门、无名静脉、奇静脉、胸导管、胸主动脉 下段:下肺静脉、心包、贲门等,蔓延及转移途径,淋巴转移:主要沿纵行方向 上2/3主要流向头侧,可达5cm,甚至10cm 下1/3为腹侧,很少超过5cm,蔓延及转移途径,血源性转移:较少见 气管食管瘘、 气管主动脉瘘 肝、肺、骨、肾、腹膜、肾上腺,蔓延及转移途径,早期 食物通过时有滞留感、异物感(部位可不一致) 胸骨
3、后闷胀、疼痛 咽喉紧缩不适 下段者还可引起剑突下或上腹部不适,呃逆、 嗳气,但非特异,症 状,症 状,中晚期 吞咽困难,2/3首发,进行性加重,与病变范围、病理类型、部位有关。 10%无 吐沫状粘液:呈蛋清样,夹杂泡沫、食物残渣,偶见脱落肿瘤组织。可达1000-2000ml/d 疼痛:前胸或后背,与病变部位一致;钝痛、隐痛、灼痛、或刺痛,持续性固定部位的疼痛提示有严重的外侵,如伴发热常是穿孔的前兆,症 状,中晚期 声音嘶哑 呛咳 其他 :极度恶液质、脱水、全身衰竭等,重要脏器转移引起黄疸、胸水、昏迷、呼吸困难等,局部浸润引起纵隔脓肿、食管气管瘘、肺炎、肺脓肿、大出血等,体 征,部分病例伴有锁骨
4、上淋巴结肿大 累及喉返神经者,可有声带麻痹,辅助检查,食管钡餐 纤维食管镜检查 食管腔内超声 食管拉网细胞学检查 胸部CT MRI PET-CT,食管钡餐,最基本、最常用 可观察食管的形态及运动功能改变 可较好地评估食管腔和粘膜表面的结构,但不能评价管腔外浸润、淋巴结状况 可估计肿瘤长度,但与CT、组织病理学长度有差异,食管钡餐重要征象,食管蠕动停顿或逆蠕动 食管壁局部僵硬扩张不充分 食管粘膜紊乱、中断、破坏 食管腔狭窄 不规则充盈缺损、溃疡、或瘘管形成 轴向异常,食管钡餐诊断观察要点,病变部位 食管动力学改变 管壁的舒张度 食管粘膜改变 充盈缺损和梗阻程度 轴向改变 溃疡大小和深度 有无瘘管
5、形成,早期X线改变,扁平型:扁平、无蒂,管壁局限性僵硬,粘膜呈小颗粒状改变或紊乱的网状结构 隆起型:斑块状或乳头状隆起,中央有溃疡 凹陷型:呈凹陷改变,内有颗粒状结节,边缘清楚,中晚期X线改变,髓质型:56%-61%,管壁明显增厚,呈坡状隆起,常有深浅不一的溃疡。多侵犯管径大部或全部。放疗中等敏感 蕈样型:12.1%-17%,常呈卵圆形并突向管腔内,蘑菇状,边界明显,多有浅溃疡。多数不累及食管全周。放疗敏感,中晚期X线改变,溃疡型:11%-12.6%,多累及管壁一部份,形成一个深溃疡,边缘高。放疗抗拒 缩窄型:5.5%-8.5%,管腔明显狭窄或梗阻,几乎累及管壁全周,局部食管常缩短。病变上段扩
6、张明显。放疗抗拒 腔内型:3.3%,突向腔内呈圆形或卵圆形,常有糜烂和浅溃疡。放疗敏感,穿孔前X线征象,尖刺突出:小的象毛刺,大者如楔形 大龛影形成 扭曲成角 憩室样变:多发生在放疗后,管壁上有边缘光滑的小袋状憩室突出,内窥镜检查,对所见病变必须进行细胞学涂片、活检 涂片+活检的准确性为98.8%,单纯活检93.9%,单纯涂片87.9% 能极好地检查管腔内结构,但不能评价管腔外的淋巴结状况,食管腔内超声,临床TN分期的理想方法 可区分食管各层,比CT提供更准确的侵犯深度 与术后病理相比,T分期准确性76%-89%, CT49%-59%;N分期准确性70%-90%,CT46%-58% 缺点:不能
7、确定和周围结构的空间关系,有时由于严重狭窄而不能进行。不能用于靶区勾画,食管拉网细胞学检查,普查:简单易行 早期阳性率90% 并发症少:呕吐、低血糖休克、支气管痉挛 禁忌症:近期出血或出血倾向;静脉曲张;食管深溃疡;高血压、心脏病、晚期妊娠者,胸部CT,观察粘膜下肿瘤浸润和肿瘤外侵范围及其与邻近结构的关系 判断气管支气管受侵的准确率高达85%-100% 确定食管癌部位、长度、肿瘤大小、侵犯范围 判断纵膈、腹腔、腹膜后LNM 诊断肺、肝、肾等远处转移,208例正常成人的食管壁CT厚度,食管状态 闭合状态:5.5 0.8、4.4 0.4、4.2 0.7、4.4 0.8 mm,颈段最厚(均P=0.0
8、00) 扩张状态:4.4 0.8、3.4 0.5、3.4 0.7、3.6 0.7 mm,颈段最厚(均P=0.000) 不考虑闭合扩张状态:4.8 0.9、3.8 0.7、3.7 0.8、3.9 0.9 mm,颈段最厚(均P = 0.000),中华放射肿瘤学杂志, 2010, 19(2): 114-115.,性别 男154例:5.00.9、3.90.7、3.90.7、4.10.9 女54例: 4.40.8、3.30.6、3.30.8、3.50.7 男性各段厚度均大于女性相应段别(P = 0.000) 年龄,在诊断食管癌或对食管癌患者勾画GTV时,应注意到性别、病灶位置、开闭状态 选择适当扫描时机
9、:吞咽76%泛影普胺10ml 不建议采用划一的标准,目前通用的以管壁厚度5 mm作为异常的标准似有进一步商榷的必要,胸部CT,阳性淋巴结的CT诊断标准 轴面短径1cm 中央出现低密度坏死灶 3个以上的淋巴结聚集“成团”或“成簇” 淋巴结包膜侵犯,或周边脂肪间隙不清 敏感性90%,特异性40%,胸部CT,CT的局限性 不能显示食管粘膜,对早期诊断无帮助 不能诊断大小在正常范围内的淋巴结转移 淋巴结周围缺乏脂肪对比时,LNM可能会漏诊 不能依形态和密度鉴别淋巴结转移、增生和炎症 腹膜、胸膜、脑膜等不显像器官的应用价值不大,MRI,可较好地分辨各种组织 横断面、矢状面扫描可显示肿瘤及其与周围组织的关
10、系 冠状面扫描有助于观察纵隔情况 对近肺门纵隔旁结节的鉴别优于CT,PET-CT,2006年NCCN诊疗指南改为术前常规检查 对于术前分期,特别是N、M评估优于CT 92%-100%原发灶可呈高代谢 检测LNM特异性为98%,敏感性为43% 预测新辅助放化疗疗效 不能界定食管壁,无T分期价值,鉴别诊断,食管炎、重度增生:癌前病变?细胞学检查 功能性吞咽困难 良性狭窄 外压性食管狭窄/梗阻:主动脉瘤、纵隔原发或转移瘤、纵隔淋巴结肿大、老年人主动脉弓或左主支气管硬化 良性肿瘤:平滑肌瘤:黏膜下,发展慢,病程长,症状轻,X线,分期(AJCC 2002),T:原发肿瘤 TX:原发肿瘤不能测定 T0:无
11、原发肿瘤证据 Tis:原发癌 T1:肿瘤只侵及黏膜固有层和黏膜下层 T2:肿瘤侵及肌层 T3:肿瘤侵及外膜 T4:肿瘤侵及邻近器官,N:区域淋巴结 NX:区域淋巴结不能判定 N0:无区域淋巴结转移 N1:区域淋巴结转移 食管癌区域淋巴结的定义 颈段:颈淋巴结、锁骨上淋巴结 胸段:纵隔、胃周淋巴结,不包括腹主动脉旁淋巴结,M:远处转移 MX:远处转移不能判定 M0:无远处转移 M1:有远处转移 远处转移的具体划分 胸上段:M1a:颈淋巴结转移 M1b:其他的远处转移 胸中段: M1a:不应用 M1b:非区域淋巴结或其他的淋巴结 胸下段: M1a:腹主动脉旁的淋巴结 M1b:其他的远处转移,临床分
12、期组合,治疗原则,手术:1/3,缩窄型、严重梗阻、出血倾向、 区域淋巴结转移者首选 放疗 综合治疗 放疗手术 放疗化疗手术 化疗手术 手术放疗/化疗,治疗方法的选择,放 疗,因内科疾病不能或不愿手术者 T分期偏晚,但无淋巴结转移者,术前放疗能提高切除率、降低术后淋巴结转移率 对已失去手术机会的中晚期病人,可行根治性/姑息性放疗 手术失败、姑息性手术后、术后高危者 术后局部复发者,放疗的方式,体外放疗 按目的:根治性放疗 姑息性放疗 术前放疗 术后放疗 复发后再程放疗 按方式:常规放疗 3DCRT IMRT 近距离后装放疗:腔内照射,放疗前的准备工作,病人及家属的思想准备 医师的准备:核实诊断,
13、包括病理或细胞学诊断,食管造影片、CT(颈部、锁骨上、胸部、腹腔淋巴结)、B超检查、食管内超声检查、PET/CT 制定治疗计划:根据诊断分期,决定治疗目的;做出放疗计划 做好放疗前的对症治疗:改善营养状况、及时治疗并发症和既往的疾病,根治性放疗,适应症 一般情况好,病变较短 食管狭窄不明显(能进半流饮食) 无明显外侵 无锁骨上和腹腔LNM 无严重并发症 禁忌症 食管穿孔(食管气管瘘、食管纵膈瘘) 恶病质 明确的多处远处转移,姑息性放疗,适应症 较宽,除禁忌症外,均可行姑息性放疗 禁忌症 已有食管穿孔或食管气管瘘 恶病质,X线模拟机定位的注意事项,多数食管癌是非对称性生长,若以食管钡餐造影显示的
14、管腔为设野中心,将有部分肿瘤被漏照或处于低剂量区 对食管外肿瘤浸润的判断有困难,易出现肿瘤漏照区或低剂量区,模拟CT定位特点,能够实现模拟机定位的所有功能 参照各项影像学资料,准确确定病灶 在三维方向上显示危及器官与病灶的关系 给计划设计提供更多信息,有利于计划优化,靶区及危及器官,放疗靶区包括 原发肿瘤的侵犯范围 可能存在的亚临床病灶 区域淋巴结区 需要保护的重要器官 脊髓 肺 心脏,判定侵犯范围的注意事项,准确确定亚临床病灶和局限于粘膜的小病灶较难 跳跃性扩展,两端蔓延的实际长度可能大大超出影像学所见长度 淋巴结转移准确性? 任何一段的食管癌都可出现锁骨上区、全纵隔、腹部淋巴结转移,确定照
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