综观单纯收缩期高血压ISH.ppt
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1、综观单纯收缩期高血压(ISH),刘国仗 北京阜外医院 2010-07,老年高血压主要为ISH,SBP而不是DBP随年龄增长持续升高,随着年龄的增长,SBP持续升高,而DBP呈降低趋势, SBP呈线性升高, DBP较平稳升高,经过平台期,在70岁左右缓慢下降,mmHg,y,主动脉弹性好的重要意义,弹性好主动脉易扩张、缓冲了心脏收缩时主动脉压力骤然升高 把动能转为势能, 储于血管壁,在心室舒张时释放,势能转为动能,使主动脉回缩、推动动脉内血流持续向前,ISH高血压发病机理,主动脉弹性减退 + 潜在的血管收缩,小动脉收缩以帮助在收缩期阻抗血流,舒张期主动脉回缩力减退,血流量小,增加主动脉的容积和主动
2、脉壁张力,收缩压 脉压,The American Journal of Medicine, Vol 121, No 3, March 2008,老化、内皮功能障碍、RAS 与SBP ,ISH病理生理表现更严重,Drugs Aging 2008; 25 (1): 1-8,ISH的临床特点,血压: 昼夜节律:双峰双谷状 波动范围大 晨峰现象 为盐敏感性高血压、常合并靶器官损害: 心室肥厚、CHD、心力衰竭 肾功能不全 卒中,ISH是CHD、 卒中和其他CV并发症重要危险因素,ISH的CV危险与降压获益,60岁后SBP成为CV风险的预测因素 SBP 20mmHg 心血管死亡率 2倍 SBP 2 mm
3、Hg 心肌缺血死亡 7 卒中风险 10,与DBP相关性最强,与SBP正相关与DBP负相关,年龄,心血管预后与收缩压和舒张压的关系,过渡期,50y,60y,Odds Ratio for CV Mortality experimental/reference treatment,Difference in SBP, mmHg,1.50,1.25,1.00,0.75,0.50,0.25,0,5,10,15,20,25,HOPE,MIDAS/NICS/VHAS,UKPDS C vs A,INSIGHT,HOT L vs H,HOT M vs H,STOP ACEIs,STOP CCBs,CAPPP,U
4、KPDS L vs H,MRC1,MRC2,SHEP,HEP,EWPHE,RCT70-80,STOP-1,PART 2/SCAT,ATMH,5,Staessen JA, et al. Cardiovascular protection and blood pressure reduction: a meta-analysis. Lancet 2001;358:130515,STONE,Syst-Eur,NORDIL,Syst-China,降低收缩压,减少心血管死亡,脉压由心脏与血管因素共同决定,血管横断面结构异常(直径和血管成分):中膜厚度与血管僵硬度、PWV ; 内膜成分不影响管壁机械特性,
5、但影响其传导途径的重要介导。,脉压增大机制(1),脉压由心脏与血管因素共同决定,脉压增大机制(2) 心脏和血管轴向因素 心脏射血产生压力波以恒定速度 传导、老年高血压患者血管僵硬度,PWV ,致反射波于收缩期返回, 反射波形、SBP DBP,脉 压 (mmHg),Framingham心脏研究30年随访 脉压与心血管事件风险增加呈正相关,35-64 岁,年龄校正后的事件发生率/1000患者,0,50,40,30,20,10,女性,男性,20-39,40-49,50-59,60-69,70,65-94 岁,20-39,40-49,50-59,60-69,70,60,Am J Cardiol 200
6、0;85:251255,巴黎前瞻性研究 平均随访17年,IPC队列研究 平均随访13.5年,校正后的心血管死亡相对风险,脉压大的心血管死亡风险高于SBP/DBP联合升高,SBP 正常 DBP,SBP DBP,SBP DBP 正常,SBP DBP ,0.5,1,2,5,0.5,1,2,5,脉压大 ISH,J Am Coll Cardiol. 2000;35:673-80.,校正了年龄、总胆固醇、吸烟、糖尿病和体重指数后,P0.05,P0.05,P0.05,P=n.s,P=n.s,P=n.s,P=n.s,P0.001,治疗ISH的关键,更多降低收缩压!,荟萃分析:降压有效减少ISH患者心脑血管事件
7、,200,1000,800,600,400,卒中事件,冠心病事件,所有CV事件,总死亡,非致死性事件,死亡,发生事件的患者数,8项大型试验,平均随访3.8年,Lancet.2000;355:865872,n=15,693,所有患者基线血压174/83 与对照组相比,降压治疗使血压10.9/4.1 mmHg,387,244,373,392,HYVEY研究 The HYpertension in the Very Elderly Trial,N Engl J Med 2008;358.,多中心、 随机双盲、安慰剂对照研究 共纳入3 845名年龄超过80岁、来自欧洲、澳大利亚、亚非等国患者 计划随诊
8、 10 500 患者-年,Cardiovascular death,Double-blind trials,All trials,Total mortality,Double-blind trials,All trials,Major CV events,Double-blind trials,All trials,Major coronary events,Double-blind trials,All trials,Heart failure,Double-blind trials,All trials,(n=5, RR=1.14, p=0.05),(n=5, RR=1.11, p=0.4
9、2),(n=7, RR=1.14, p=0.99),(n=4, RR=0.77, p=0.03),(n=6, RR=0.78, p=0.01),(n=4, RR=0.85, p=0.45),(n=6, RR=0.78, p=0.21),(n=5, RR=1.14, p=0.05),Treatment better,Control better,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,1.6,1.8,2.0,老老年患者降压治疗的Meta-analysis,Gueyffier F et al: Lancet 1999,(n=6, RR=0.61, p=0.01),(n=4, R
10、R=0.58, p=0.01),基线特征, Fall in SBP 20mmHg and/or fall in DBP 10mmHg,0,2,0.5,0.2,0.1,ITT分析:积极降压组患者显著获益 积极降压组血压控制显著优于对照组(15 mmHg / 6 mmHg ),N Engl J Med 2008;358.,对照组更优,积极降压组更优,结论及其局限性,积极降压可降低超高龄者卒中死亡率和总死亡率 在降低心衰和心血管事件联合终点方面有重大收益,对SBP160mmHg者,治疗益处需进一步研究 靶血压是150/80 mmHg 、降得更低有否益处还需进一步证实,局限性,结论,N Engl J
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