肿瘤综合治疗实施中的具体问题兼谈县医院现状和未来.ppt
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1、肿瘤综合治疗:实施中的具体问题 兼谈县医院现状和未来,陈振东 安徽医科大学第二附属医院肿瘤中心 QQ: 345287002,综合治疗的内涵及其影响因素,一、诊断学考虑 二、治疗策略 治疗手段 所在地域 所在专业 学科分歧 三、病人意愿与社会经济考量 四、其他,一、诊断方法的综合评估 肿瘤综合治疗的前提,影像学诊断 病理诊断 肿瘤标志物/遗传学诊断 分期 健康状况评价 病人意愿,1.1 影像学诊断,放射线成像:X线片与骨转移(生存预期),食管癌及胃癌 磁共振成像 超声成像:配合FNAC诊断甲状腺癌,配合内镜诊断胰腺癌、上中纵隔淋巴结。 同位素成像:PET-CT 内镜,1.2 病理和实验室诊断,肿
2、瘤标志物很少能够单独诊断肿瘤,EGFR、T790M? 病理的局限性和临床医生的采信 活检标本,巨体取材和切片检查均属抽样检查,不能代表整个病变 分化良好的恶性肿瘤与富于细胞的良性肿瘤难以区别 分化差的肿瘤难以确定来源 肿瘤本身的定义分歧/病理医师的诊断水平高低,肿瘤病理诊断的演变(以NSCLC为例),部位,肺癌 部位+病理类型,肺腺癌 部位+病理+基因突变,肺腺癌,EGFR突变 位置+病理+基因突变+免疫特性,肺腺癌,EGFR突变,PD-L1阳性,1.2 病理和实验室诊断,骨肿瘤、软组织肿瘤、恶性淋巴瘤、恶性黑色素瘤、神经外胚层肿瘤和皮肤肿瘤等,即使十分有经验的病理医生和病理科,多少有些错误或
3、意见相左的发生率可能不小于20%。,染色体与基因检查:指导治疗的共性问题,WHO肿瘤分类系列X系统肿瘤病理学和遗传学 染色体:(多倍体)易位:正常基因过表达,产生新的融合蛋白 基因:突变,缺失或功能丢失,扩增 不是所有基因组检测都可以提供有用的信息 不是所有肿瘤都存在可作用的遗传变异位点 不是所有的基因突变都存在靶向药物 不是所有的患者都满足治疗条件 不是所有患者都能成功完成治疗 不是所有的靶向治疗都能让病人有重大获益,1.3 病期与健康状况,临床和病理分期: M很少是病理决定 不同学科的要求,肝癌 PS,不能完全遵循的情况(外伤、残疾、畸形,化疗敏感性),二、治疗策略 现有治疗手段与综合治疗
4、,手术 放疗:质子/重离子加速器 化疗 内分泌治疗:年龄 生物治疗 免疫治疗:免疫检查点抑制剂,分子靶向治疗 基因治疗 中医药治疗 心理治疗 对症支持治疗 综合治疗 医院及专业拥有的治疗手段对于方法选择的影响,三、影响综合治疗的其他因素 3.1 所在地域,WHO:宗旨与任务(癌症疼痛三阶梯治疗、肿瘤组织病理学分类、TNM分类的不同影响力) 美国、欧盟、日本与中国:分子靶向治疗药物在不同国家的认可度不同,日本的药物(THP,S1)在美国的认同 国人的遗传特征、生活方式、生存环境包括经济和文化背景、人生价值观、医疗管理模式等,有许多与国外不同之处,它们或多或少影响着诊治规则的可行性 北上广与二、三
5、线城市及乡村:病人特征及来源影响肿瘤的治疗强度和治疗策略,3.2 所在专业和学科,对同一疾病的理解不一定完全相同:外科与放疗食管癌、食管胃结合部癌;血液内科与肿瘤内科高剂量化疗、恶性淋巴瘤的放疗 治疗策略、治疗方案的不确定性和绝对差异不大(乳腺癌) 专科医院与综合医院:诊断不明的占位病灶 专科与综合治疗为主的科室,3.3 病人意愿与社会经济因素,社会因素影响治疗模式:短效和长效集落细胞剌激因子 年龄、夹杂症与并发症、预期生存、肿瘤生物学行为的影响。 治疗效果:不增加副作用为底线。 及时放弃治疗 治疗经济学:花费巨资只获得若干个月的额外生存是否值得?病人消耗的资源看起来是个人的,实际上还是社会资
6、源。 家庭成员间的关系,3.4 ASCO给不同化疗方案如何打分 Schnipper LE, Davidson NE, Wollins DS, et al. American Society of Clinical Oncology Statement: A Conceptual Framework to Assess the Value of Cancer Treatment OptionsJ. JCO, 2015, 33(23):2563-2577.,将各种数据,包括药物对特定类型癌症的生存获益和副作用等综合起来评分。 多数用药方案的分数在0-100分之间,少数方案因为有加分,最高可达到13
7、0分。,贝伐珠单抗治疗肺癌:16分,ASCO从来不会碍于情面而不打低分,Jevtana(cabazitaxel,卡巴他赛)治疗前列腺癌:16分,曲妥珠单抗治疗乳腺癌: 48 vs 32,3.5 治疗策略,治疗目标:治愈、辅助、姑息;持续维持还是 go and stop(非小细胞肺癌、结肠癌、乳腺癌、卵巢癌、非何奇金淋巴瘤) 化疗按计划完成的可能性(结肠癌与直肠癌) 治疗的进步:顺铂的水化与止吐药,氟尿嘧啶的新剂型减少持续静滴的应用。,四、综合治疗中的其他问题,海量的相互冲突的信息使得忙于临床工作的医生难以抉择,掺杂着各种利益的学术推介使问题变得更加复杂。不少情况下,如果不认真理解原文的设计和讨
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