胸痛的鉴别诊断和诊断流程.ppt
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1、胸痛的鉴别诊断及诊治流程,巨鹿县医院 刘占伟,急性非创伤 性胸痛 创伤性胸痛,急诊常见的高危胸痛,高危心源性疼痛:急性冠脉综合征(UAP、AMI) 高危非心源性疼痛:主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸,胸痛的临床意义,胸痛(chest pain)指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛 原因多样,程度不一,且不一定与疾病的部位和严重程度相一致 以急性胸痛、胸部不适为主诉来医院急诊科的患者十分常见 超过30种疾病可有胸痛表现,为急诊就诊的第二大原因.,林林总总的痛法,撕裂样,发凉感,发酸,胸闷心慌,濒死恐慌,扑朔迷离,危害极大,很多患者对胸痛认识不足 麻痹大意有病不治 自以为是随便服药 耽误时机
2、懊悔莫及,胸痛常见的病因,1、胸壁病变 皮肤及皮下组织急性炎症;带状疱疹;肋间神经炎;肋间神经肿瘤;肋软骨炎 2、胸腔脏器疾病 心绞痛;急性心肌梗死;主动脉夹层;急性心包炎;心脏神经官能症;急性胸膜炎;自发性气胸;急性肺栓塞;纵隔肿瘤;食管疾患,包括急性食管炎、食管周围炎、食管癌等 3、腹部脏器疾病 膈下脓肿、细菌性肝脓肿、肝癌、肝淤血、胆石症等可有右下胸疼痛,常向右肩放射;急性胰腺炎、脾梗死时可伴左下胸痛,常向左肩放射 4、其它:肩关节及其周围组织疾病,急性胸痛诊断思路,病史、体格检查、辅助检查(ECG、胸片等)、检验等 区分胸痛系心源性(冠状动脉)或非心源性 判断危险度,问诊要点,发病年龄
3、 诱因、起病缓急 加重或缓解的方式 胸痛部位、范围、程度及持续时间 伴随症状,2019/3/2 Shanghai Chest Hospital,了解胸痛特点,部位、放射痛 性质、范围 时间(发作和持续) 诱因、加重及缓解因素 规律、伴随症状及体征(压痛、触痛、红肿、皮疹) 与活动、呼吸的关系 既往史和已做的处理,体格检查,皮肤:皮肤苍白、发汗 心肺:呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音 血管:颈静脉怒张、脉搏,胸痛的特点与疾病,胸痛伴起病急剧:胸痛迅速达高峰,往往提示胸腔脏器破裂,如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等 胸痛伴血流动力学异常低血压和或颈静脉怒张则提示胸痛具有高度危险性(心包填塞、急性心梗、大
4、面积肺栓塞、主动脉夹层),胸痛的特点与疾病,胸部压榨感伴呼吸困难:ACS、PE 胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或大汗:AMI 胸痛、乏力、呼吸困难(呼吸频率突然增加)、晕厥、咯血、心脏骤停:PE 突发撕裂样、刀割样的胸痛,一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽 :急性主动脉夹层,胸痛的特点与疾病,胸痛伴有高血压和 (或) 冠心病史:心绞痛、心肌梗死 突发、尖锐、胸膜样痛呼吸困难:气胸 胸痛伴有呼吸困难和发热:肺炎、胸膜炎、支气管炎等 胸痛伴有特定体位缓解:心包炎坐位及前倾位;二尖瓣脱垂平卧位;食管裂孔疝立位,胸痛的特点与疾病,胸痛伴咳嗽:气管、支气管、胸膜疾病所致 胸痛伴吞咽困难:
5、食管、纵隔疾病所致的 胸痛伴有咯血:肺结核、肺栓塞、原发性肺癌,辅助检查,必查:心电图 (有研究显示,记录一份12导联心电图大概需2-4分钟,而对胸痛病人其诊断准确性可达85%) 有目的:B超、胸片、CT、MRI等,重要的辅助检查,心肌损伤标记物 肌钙蛋白(3-6h)、CK-MB(4-6h) 凝血功能和D-Dimer 血常规、血气、肾功等,危及生命的胸痛,心源性疼痛:急性冠脉综合征(不稳定性心绞痛、急性ST段抬高型心肌梗死,急性非ST段抬高型心肌梗死) 非心源性疼痛:主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸,心血管疾病所致胸痛特点,多有高血压、心脏病史; 疼痛部位多位于胸骨后或心前区, 少数位于剑突下,
6、 并可向左肩放射; 常因体力活动而诱发或加剧, 休息后可好转或终止; 常有血压改变(降低或增高); 心脏听诊可发现心音、心率和心律异常改变, 部分病人可闻及心脏杂音。 心电图多有异常。,急性冠脉综合症ACS,胸痛常呈压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感。 面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等。 心电图-可见ST段抬高、ST段压低和T波改变。 心肌酶学-TnI或CK-MB。,Red cells,Fibrin,Plaque rupture,Platelets,斑块破裂,血栓形成,2019/3/2 Shanghai Chest Hospital,(年龄)多见于老年人 (部位)多位
7、于心前区 (性质)胸痛常为压迫、发闷或紧缩感 (诱因)发作与体力劳动和情绪有关 (缓解)休息和含硝酸甘油后可缓解 (时间)发作时间不超过30分钟,心绞痛的疼痛特点,2019/3/2 Shanghai Chest Hospital,部位与心绞痛相仿 剧痛、时间长、难缓解、严重伴随症状 (疼痛剧烈,持续时间超过半小时,可长达数小时,含服硝酸甘油症状不缓解,常伴有呼吸困难、心力衰竭、休克、出汗 ),心肌梗死的疼痛特点,2019/3/2 Shanghai Chest Hospital,主动脉夹层,急性主动脉内层剥离时,病人会产生突发性的胸部剧痛而类似撕裂或刀割的胸痛,而且疼痛可蔓延至肩颈、背、腹,甚至
8、下肢,视主动脉剥离范围而定 好发人群为高血压患者,,2019/3/2 Shanghai Chest Hospital,起病突发、急起、剧烈而持久 疼痛难以耐受 常伴有苍白、大汗、 皮肤湿冷、气促、 脉速等表现,主动脉夹层的疼痛特点,2019/3/2 Shanghai Chest Hospital,急性主动脉夹层(AAD),危险因素:老年、动脉粥样硬化、长期高血压、马凡氏综合症、结缔组织病、Turner综合症 高度怀疑:突发胸痛,开始即达到高峰,疼痛为撕裂样或刀割样,可放射至背、肩胛、腹。伴有神经系统体征、脉搏缺失,AAD的辅助检查,X线见上纵隔或主动脉影增宽。 UCG CT、核磁(MRI) 主
9、动脉造影,急性肺动脉栓塞,常有诱因:心脏病、长期卧床、新近手术或外伤等原因 体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环,堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞;由于肺栓塞或肺血栓形成,引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死。,2019/3/2 Shanghai Chest Hospital,急性肺动脉栓塞,急性肺动脉栓塞,绝大多数源自下肢深部静脉血栓,血栓移行至右心后再阻塞肺动脉造成胸痛或胸闷、呼吸困难、昏厥及休克的症状。 大面积肺栓塞死亡率极高。,肺栓塞的疼痛特点,2019/3/2 Shanghai Chest Hospital,肺栓塞(PE),症状:最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸痛、乏 力、呼吸困难、晕厥、
10、咯血和/或心脏骤停等。 危险因素:老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。 心电图:急性肺动脉高压和右心负荷过重。,PE的辅助检查,胸片:肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。 检验:D-dimer 螺旋CT:肺动脉增强CT可见肺动脉内部分充盈缺损,附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。 肺动脉造影:临床诊断PE的金标准。,自发性气胸,自发性气胸,常会产生突发性胸侧疼痛及伴随呼吸困难; 最常发生于20至30岁的身材高瘦年青人和慢性阻塞性肺疾的患者。 自发性气胸诊断较无困难,通常照一张胸部X光即可诊断出来。,2019/3/2 Shanghai Chest Hos
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