胸腔积液教案.ppt
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1、本课目录,胸膜腔结构及胸腔积液形成的机制 胸腔积液的临床表现(症状、体征、积液实验室分析、其他检查) 胸腔积液的诊断和鉴别诊断 胸腔积液的治疗,胸膜腔示意图1,胸膜腔是一个位于肺和胸 壁之间的潜在腔隙,胸膜腔示意图2,人胸膜腔结构模拟图,壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜 (体循环) (体循环/肺循环),SC,SC,PC,SC,微绒毛,肺泡,肺泡,肺泡,单向瓣,壁 层 淋 巴 管,淋巴管微孔,胸水循环的机制,病因和发病机制 What causes Pleurisy?,毛细血管内静水压增高-漏出液 毛细血管通透性增加 -渗出液 毛细血管内胶体渗透压降低-漏出液 壁层胸膜淋巴引流障碍-渗出液 损伤 -血胸
2、/脓胸/乳糜胸,本课目录,胸膜腔结构及胸腔积液形成的机制 胸腔积液的临床表现(症状、体征、积液实验室分析、其他检查) 胸腔积液的诊断和鉴别诊断 胸腔积液的治疗,症状(symptoms) 呼吸困难(dyspnea) 胸痛(Chest pain) 咳嗽(cough) 同侧呼吸受限(ipsilateral restriction of chest wall motion ) 注意 : 积液量不同, 临床表现不同 病因不同,其症状有所差别,结核性胸腔积液 (tuberculosis pleural effusion ),多见于青年人 常有发热、干咳、胸痛 随着胸水量增加胸痛可缓解,但胸闷气促加重,恶性
3、胸腔积液 (malignant pleural effusion),多见于中年以上 一般无发热 胸部隐痛,伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤 的症状,体征(signs) 少量:不明显,可有胸膜摩擦感、胸膜摩擦音;中至大量 原发疾病的体征,辅助检查(examinations) 胸部X线检查(radiograph) B超检查(ultrasound) 胸腔穿刺(thoracentesis)胸液检查 胸膜活检(pleural biopsy) 纤维支气管镜(bronchoscope) 胸腔镜/开胸术(thoracoscope),一、影像学检查,右侧肺野一致性密度增高影 上缘呈外高低的弧形影,大量积液表现为整
4、个患侧密度增高影,纵隔推向健侧,包裹性积液,二、B超示胸腔积液,定位、定量、引导穿刺,三、胸液实验室检查分析 (laboratory examines),(一)、外观(appearance) 1、漏出液:透明清亮、静置不凝固,比重1.018 3、脓性胸液:有臭味(大肠杆菌或厌氧菌) 4、血性胸水:洗肉水样或静脉血样 5、乳状胸水:乳糜胸 6、巧克力色胸液:阿米巴肝脓肿破溃所致 7、黑色胸液:曲菌感染,(二)、细胞(cell counts) 1、正常胸水:少量间皮细胞或淋巴细胞 2、漏出液:细胞数500x106/L。 S增多提示急性炎症 Lc为主为结核或肿瘤 Ec增多时示寄生虫感染或结缔组织病
5、4、脓胸:WBC常多达10000x106/L 5、血性胸水(haemothorax) 6、恶性胸水 可以查到肿瘤细胞,多次检查可以提高检出率 注意:间皮细胞常有变形,易误认为肿瘤细胞 7、SLE并发胸水时,可找到狼疮细胞,(三)、pH 正常约7.6 结核性7.3 脓胸及食管破裂7.0 对感染的鉴别诊断价值优于葡萄糖,(四)、病原体 (pathogen) 1、结核性胸水培养,阳性率仅20% 2、巧克力脓液应镜检阿米巴滋养体,(五)、蛋白质(protein) 渗出液(extravasate) 胸水/血清0.5 蛋白质含量 30g/L Rivalta试验阳性 漏出液(transudation) 蛋白
6、含量30g/L,以白蛋白为主 Rivalta试验阴性,(六)、类脂 (lipoid) 1、乳糜胸 胸水呈乳状,离心后不沉淀,苏丹 染呈红色; 甘油三脂含量较高(1.24mmol/L) , 胆固醇含量不高 见于胸导管破裂 2、假性乳糜胸(胆固醇性胸液): 胸水呈淡黄或暗褐色 含有胆固醇结晶和大量退变细胞(淋巴细胞、红细胞) 胆固醇5.18mmol/L,甘油三脂含量正常 见于各种陈旧性胸腔积液,(七)、葡萄糖(glucose) 正常人:胸水中与血中含量相近 漏出液与大多数渗出液含量正常 脓胸、结核、类风湿、恶性胸水 可3.3mmol/L,(八)、酶 (enzyme) LDH(lactic dehy
7、drogenase):反映胸膜炎症的程度,值越高炎症越明显 渗出液:LDH200U/L,胸水/血清0.6 恶性肿瘤或胸水并发细菌感染:LDH500U/L 腺苷脱氢酶(ADA):在淋巴细胞内含量较高 结核性胸膜炎时常100U/L(一般45U/L),(九)、免疫学检查(immunology examination) 1、结核性胸水:胸水中TC,可高达90%;胸水IFN 200pg/mL 2、SLE及类风湿:胸水中补体C3、C4,免疫复合物的含量,(十)、肿瘤标志物(oncologic markers),癌胚抗原(CEA):恶性胸水中较血清中出现的更早更明显 恶性胸水:胸水CEA 20g/L,胸水/
8、血清CEA 1 胸水端粒酶测定 其他肿瘤标志物 联合检测多种肿瘤标志物,可提高阳性检出率,(四)、胸膜活检(pleural biopsy) 经皮胸膜活检对鉴别有无肿瘤及判定胸膜肉芽肿性病变有一定帮助。拟诊结核病时,活检标本除作病理检查外,尚可作结核菌培养 脓胸或有出血倾向者不宜作胸膜活检,(五)、支气管镜 (六)、胸腔镜或开胸活检,本课目录,胸膜腔结构及胸腔积液形成的机制 胸腔积液的临床表现(症状、体征、积液实验室分析、其他检查) 胸腔积液的诊断和鉴别诊断 胸腔积液的治疗,诊断与鉴别诊断 diagnosis and authenticate,确定有无胸腔积液,渗出液和漏出液的鉴别,寻找胸腔积液
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