药剂科讲课肾小球肾炎.ppt
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1、肾小球肾炎,南京大学医学院附属鼓楼医院肾脏科 曹东维,肾小球肾炎的临床分类,急性肾小球肾炎 急进性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎 隐匿性肾小球肾炎 肾病综合征,急性肾小球肾炎,Acute Glomerular Nephritis, AGN,概述,急性肾小球肾炎往往是致病微生物(细菌、病毒、寄生虫)感染后在肾小球内引起的免疫性炎症。 临床上以链球菌感染后急性肾小球肾炎(PSAGN)最为常见。 PSAGN以突然发生的血尿、水肿、高血压以及一过性氮质血症为主要临床表现。,急性链球菌感染后肾小球肾炎 (PSAGN),溶血性链球菌A组12型等“致肾炎菌株”感染后引起的免疫性肾小球炎症。 可通过循环免疫复合物
2、沉积或原位免疫介导起病。,临床特征,发病前13周常有溶血性链球菌感染史(上呼吸道感染或脓疱疮),起病后多能找到相关的免疫学证据(ASO); 多为急性起病的肾炎综合征,高度浮肿的患者可发生一过性高血压及一过性氮质血症; 病理上光镜下多为弥漫性毛细血管内增生性肾炎,电镜下可见“驼峰”状电子致密物; 8周内可有一过性低补体(C3及总补体)血症; 有强烈的自愈倾向。,正常肾小球光镜摄片,正常肾小球电镜摄片,正常肾小球高倍电镜观察,PSAGN光镜HE染色,毛细血管球增大 球囊腔增大 弥漫性毛细血管内细胞增生 内皮细胞 中性粒细胞 毛细血管腔闭塞,PSAGN光镜观察,毛细血管球肥大 尿腔变小 细胞增生 内
3、皮细胞 中性粒细胞,PSAGN免疫荧光,IgG细颗粒状沿GBM及系膜区沉积 整个视野呈现“满天星”样改变,PSAGN超微结构变化,内皮细胞及系膜细胞增生 白细胞浸润 上皮细胞下电子致密物沉积(驼峰样变化),治 疗,休息 减少交感兴奋及儿茶酚胺分泌; 彻底清除感染灶 阻断抗原产生,抑制免疫复合物形成; 对症治疗 低钠饮食 使用利尿剂治疗高度浮肿、一过性高血压及一过性氮血症; 透析治疗顽固的高度浮肿、高血压、氮血症及高钾血症;,急进性肾小球肾炎,Rapidly Progressive Glomerular Nephritis, RPGN,概 述,急性肾炎综合征,肾功能迅速进行性恶化; 病理上以新月
4、体肾炎为特征。,三种临床发病形式,原发性急进性肾小球肾炎; 继发于系统性疾病(系统性红斑狼疮、过敏性紫癜); 由原发性肾小球疾病其它病理类型转化而来。,免疫病理分型,型 抗肾小球基膜(GBM)抗体型 抗体沿GBM线样沉积; 型 免疫复合物型 颗粒样抗体沉积于GBM; 型 非体液免疫介导型 多于小血管炎有关。,病理特征,新月体形成(毛细血管外肾炎) 壁层上皮细胞增生伴纤维组织增生,新月体压迫肾小球毛细血管腔; 三维变化 新月体进行性增大、受累肾小球数进行增多、早期为细胞性新月体后期则转化为纤维性新月体; 肾小球毛细血管固有的病理改变(细胞增生、毛细血管壁纤维素样坏死),血清免疫学检查,型 抗肾小
5、球基膜(GBM)抗体阳性; 型 循环免疫复合物阳性; 型 小血管炎标志物抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)阳性。,正常肾小球,新月体肾炎,新月体肾炎,新月体肾炎,抗GBM肾炎,免疫复合物颗粒样沉积累,免疫复合物细颗粒样沉积累,无免疫复合物新月体肾炎,新月体形成伴毛细血管坏死,新月体肾炎伴球囊破裂,临床特征,氮质血症亚急性进展; 进行性贫血; 肾脏体积早期增大继而进行性缩小; 部分患者可有进行性尿量减少或少尿; 型患者抗肾小球基膜(GBM)抗体阳性或伴有咯血,型患者多伴有其他部位小血管炎的表现及ANCA阳性。,治疗原则,“三维”性变化说明早期病理诊断(肾活检) “三维”性变化提示早期治疗殊为重要;
6、 “三维”性变化提示治疗不能“温良恭谨让”; 血浆置换 甲基泼尼松龙及环磷酰胺冲击治疗 肾脏替代治疗,慢性肾小球肾炎,Chronic Glomerular Nephritis, CGN,概述,慢性肾小球肾炎是指病程迁延的肾小球免疫性炎症 少数由急性肾炎转化而来 大多数起病的病理类型即决定其病程呈慢性经过,CGN常见的病理类型,系膜增生性肾炎 IgA肾病 非IgA肾病 系膜毛细血管性肾炎(膜增生性肾炎) 膜性肾病 局灶性节段性肾小球硬化 硬化性肾炎,病理类型与临床表现的关系,相同的病理类型在不同的患者可有不同的临床表现 不同的病理类型在不同的患者可有相同的临床表现 至今为止尚无法根据临床表现判断
7、其病理类型 其它检查无法替代肾脏活细胞检查,CGN的临床表现,蛋白尿 轻到中度肾小球性蛋白尿 血尿 肾小球性镜下或肉眼血尿 水肿 轻到中度,一般无浆膜腔积液 高血压 与肾功能损害正相关 肾功能损害 有下列恶化因子: 感染 过劳 血压升高 肾毒性药物 妊娠,CGN诊断程序,确定有无肾炎 排除急性肾炎、隐匿性肾炎及遗传性肾炎 明确病理类型 了解肾功能状态 寻找慢性肾炎并发症,肾小球肾炎定性诊断,必备条件(至少两者必具其一) 肾小球性血尿 肾小球性蛋白尿 非必备条件 水肿 高血压 肾功能损害,排除急性肾炎,肾小球性蛋白尿或/及肾小球性血尿一年以上 急性起病肾炎综合征,感染后潜伏期短 血清补体C3持续
8、正常 持续低补体C3血症 肾脏病理呈现慢性肾小球肾炎改变,治疗目的,防止或延缓肾功能损害的发展 尽量减少或消除临床症状 防治并发症,CGN治疗原则,适量蛋白质负荷(根据肾功能状态调整) 常规使用血管紧张素转换酶抑制(ACEI) 根据血压及水肿情况调整钠负荷 积极治疗高血压,优先选用ACEI或血管紧张素II受体1拮抗剂 长期使用血小板解聚药 阿司匹林或双嘧达莫 避免肾功能损害的恶化因子,重要提示,一般不主张使用激素及细胞毒药物 要注意CGN病理类型在一定条件下可以转化 肾功能损害达到一定程度,即使原发病缓解肾功能也可继续恶化(肾脏自我毁损机制),隐匿性肾小球肾炎,Latent Glomerula
9、r Nephritis, LGN,概述,LGN综合征是肾炎综合征两种主要临床表现的三种自然组合: 单纯性轻度(1.0g/d)肾小球性蛋白尿 单纯性肾小球性血尿 轻度肾小球性蛋白尿伴肾小球性血尿 无水肿、高血压及肾功能损害,LGN的病因,轻度肾小球肾炎 轻微病变 轻度系膜增生 IgA肾病 非IgA肾病 局灶性节段性肾小球硬化 早期遗传性肾炎 薄基膜肾病 非典型急性肾小球肾炎恢复期 直立性蛋白尿,治疗原则,防治呼吸道感染,必要时扁桃体切除 避免剧烈运动 勿用肾毒性药物 定期检查: 肾小球滤过率 血压 尿蛋白排泄量,肾病综合征,Nephrotic Syndrome, NS,概述,NS是肾小球滤过膜弥
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