药师的临床思维与实践.ppt
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1、药师的临床思维与实践,黄 祥 (北京军区总医院 北京100700),内 容,临床药师的培训 (临床病例) 临床药师的思维方式 (临床病例) 抗感染药物治疗的思维 (临床病例),临床药师的培训,药师必须履行药学监护的义务与职责 药师工作的发展方向是直接为病人提供更好的服务 技术含量应越来越高 (国际药学会议) 1993,临床药师的培训,药学部门“要建立以病人为中心的药学管理工作模式,开展以合理用药为核心的临床药学工作,参与临床疾病的诊断、治疗,提供药学技术服务,提高医疗质量。” 医院机构药事管理暂行规定 2002.1.21,临床药师的培训,临床药师的培训,培养造就一支能承担和胜任参与临床合理用药
2、工作的临床药师骨干队伍,是目前国内医疗机构迫切需要解决的问题,临床药师的培训,理念,模式与方法,知识能力与技巧,临床药师的培训,要达到一个整体高水准的医院临床药学服务任重道远,临床药师应以自己的刻苦钻研,勤奋工作和热忱服务一步步向上攀登,临床药师的培训,知 识 + 责 任 (医术) (医德),临床药师的培训,临床药师与生命打交道,多一份知识,病人就多一份疗效;多一份责任,病人就多一份安全 “知识+责任”就是“医术+医德” 医术精湛、医德高尚是一个有良知的医务人员所追求的人生价值的最高境界,临床药师的培训,五要素,一 个 定 位,两 个 面 对,三 个 关 键,四 个 深 入,五 个 关 系,临
3、床药师的培训,临床药师的培训,一 个 定 位,用药方案,工作定位在药物与病人,临床药师的培训,面 对 医 护,面 对 病 人,两 个 面 对,药师,医护,病人,参与者,指导者,临床药师的培训,三 个 关 键,突出病 人 利 益,强 调 团 队 精 神,主 要 实 施 者药 师,临床药师的培训,四 个 深 入,深 入(走入) 临 床,深 入(走入)病 房,深 入(走入)抢 救 现 场,深 入(走入)相 关 专 科(必要时),临床药师的培训,五 个 关 系,临 床 药 师,病人,相互信任增加顺从性,医师,密切协作优化给药方案,护师,促使用药方案有效执行,技师,共同配合提高疗效,行 政 人 员,提供
4、信息参与用药制度的制定与实施,五 步 程 序,临床药师的培训,临床病例 病人吞服大量安眠药,无自主呼吸,意识和反射消失 经初步急救病人处于深度昏迷状态,病情垂危 通知临床药师协同参与救治,临床药师的培训,处置方案 药师听取情况介绍,现场观察分析,提出高度怀疑所服药物可能为司可巴比妥 建议立即采血进行体内中毒药物TDM测定 同步对病人实行HP血液净化,临床药师的培训,分析判断依据 残留空药盒上有“安眠药、麻醉前用药”字样 服药-昏迷-呼吸停止在2030min内 当时医疗单位“安眠药、麻醉前用药”品种以巴比妥类为主,此类药物以起效快慢与持续时间分为长效、中效、短效及超短效四类 本类药中毒无特异症状
5、,病人状况与巴比妥类急性中毒吻合,临床药师的培训,分析判断依据 病人服药量为19粒(0.1/粒),是常量的9.519倍,极量的6.3倍,体内血药浓度已大于致死量(10g.ml-1),病人随时会死亡 尽快将毒物从体内排出,是最积极有效的救治措施 血液灌流(HP)-体内药物监测(TDM-HPLC)是可靠、有效排毒+客观评价的科学救治手段 HP与TDM同步进行是争取宝贵抢救时机,临床药师的培训,临床药师的思维方式,临床药师的思维方式,工作定位 药物与病人 临床药学 应用药学,实践性 临床药师 一线工作者,是最贴近病 人的药学工作实践者,临床药师的思维方式,临床药师的工作是将药学理论技术转化运用于药物
6、治疗能力的体现 临床药师的临床思维与处置能力是参与临床用药决策水平的前提,临床药师的思维方式,用药合理性关系治疗结果的成败,关键是临床用药决策的正确把握 用药决策依赖于实施者临床科学思维和得当处置,临床药师的思维方式,药,师,病人,个案给药,疗效,不良反应,费用,药物,有效 安全 经济,临床药师的思维方式,药物治疗思维要点 临床药师在临床药物治疗的思维应涵盖病人机体、疾病状况、治疗药物,即病人、病情、药物,这是临床思维要点与基础,临床药师的思维方式,病人情况(人): 年龄,性别,种族,职业,体重,生理器官功能,烟、酒、饮食习惯,既往史,用药史,心理状况等,临床药师的思维方式,疾病情况(病):病
7、情诊断(怀疑)依据, 感染部位,感染程度,感染病原体,实验室病原学等检查结果,临床表现特征,伴随疾病的影响,待排除的问题,求证指标,临床药师的思维方式,药物情况(药): 药物共性与特性(药动、药效、药理、毒理),针对性(优势与利弊均衡),适宜性(安全、有效、经济、可行),具体方案,临床药师的思维方式,参与临床药物治疗: 细 、 真 、 新,临床病例 女 29岁 小肠切除吻合术后,腹腔脓肿,切口局部混合细菌感染 腹部切口感染重,发展迅速,高热,血常规 WBC 11.89x109.L-1,N 90%,M 6%,L 4%,感染深部组织培养为罗尔斯顿菌(Ralstonia)及溶血葡萄球菌(08.01.
8、22) 罗尔斯顿菌药敏 S:亚胺培南/西司他汀、 SMZ.CO、 I: 氨苄西林/舒巴坦 R:阿米卡星、环丙沙星、左氧氟沙星、哌拉西林、头孢他啶、头孢曲松、头孢吡肟、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦等,临床药师的思维方式,临床病例 女 29岁 小肠切除吻合术后,腹腔脓肿,切口局部混合细菌感染 溶血葡萄球菌 S:阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、克林霉素、环丙沙星、莫西沙星、头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松、苯唑西林、亚胺培南/西司他汀、利奈唑胺、利福平、 SMZ.CO、四环素、替考拉宁、万古霉素 R:青霉素、红霉素、克拉霉素、阿奇霉素,临床药师的思维方式,临床药师的思维方式,临床病例 女 29岁
9、小肠切除吻合术后,腹腔脓肿,切口局部混合细菌感染 局部组织感染坏死情况 右侧腹壁及右髋部创面 40x15cm; 会阴部创面 6x6cm; 右前臂掌侧创面 15x15cm; 左前臂掌侧创面 5x5cm; 左前臂掌背创面 4x2cm;,会诊用药方案:亚胺培南/西司他汀 1g/8h 3d后改1.0 / 12h vD+万古霉素1.0 /12h vD+SMZ.CO 0.96 /8h PO (甲硝唑0.5/12hvD) 选药依据:1)原方案抗菌力度强(哌拉西林/他唑巴坦+甲硝唑+青霉素)但抗球菌作用不强;2)病人为细菌混合性感染,采用单一药敏药物治疗效果差;3)检出病原菌是一周前的标本,依目前病情,病原菌
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