药理学课件第8章.ppt
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1、第一节 妊娠期高血压疾病 Hypertensive Disorders in Pregnancy,教学目的 熟悉妊娠期高血压疾病的高危因素与有关病因学说。 掌握妊娠期高血压疾病的基本病理生理变化及对母儿的影响。 掌握妊娠期高血压疾病的分类与临床表现、诊断以及治疗原则。 教学重点 1.妊娠期高血压疾病基本病生理变化、主要并发症及对母体与 胎儿的影响 2.妊娠期高血压疾病各类型的临床表现及治疗原则 3.子痫的具体治疗方法 教学难点 1. 妊娠期高血压疾病基本病生理变化 2. 妊娠期高血压疾病的防治,1.是孕产妇特有的疾病 2.发生于妊娠20周以后,是引起孕产妇和围生儿病率和死亡率的主要原因之一 3
2、.主要临床症状表现为三大症状:高血压、蛋白尿及水肿,概述,4.严重时可见出现抽搐、昏迷和全身重要器官的并发症,如:心、肾功能衰竭等 5.本病严重威胁母儿生命,是孕产妇及围产儿死亡的重要原因之一 6.妊娠期高血压疾病的发病原因尚不明确,但与胎儿及附属物的存在有直接关系 7.发病率:9.4%(全国25省市流行病学调查),引起产妇死亡的四大原因: 1.产后出血 2.妊娠期高血压疾病 3.妊娠合并心脏病 4.产褥感染,目前病因不明,主要有以下学说: 1.免疫抑制学说 2.胎盘或滋养细胞缺血学说 3.血管内皮细胞受损 4.遗传因素:血管紧张素原基因T235变异,子痫前期第五凝血因子Leiden突变率高
3、5.营养缺乏:钙,硒,锌,维生素E,维生素C,病因,高危因素 初产妇,孕妇年龄小于18或大于40岁,多胎妊娠,妊娠期高血压病及家族史,慢性高血压,慢性肾炎,抗磷脂综合征,糖尿病,血管紧张素因子阳性,营养不良及低社会经济状态等。,病理生理,全身小动脉痉挛 缺血 脑-点状出血 视网膜- A/V=1/21/4 肾小球毛细血管 血管通透性 心脏-间质缺血水肿 痉挛、 缺血 增加且有渗出 肝脏-肝细胞坏死 血管通透性增加 体液渗漏电介质紊乱 肾-肾小球梗死 胎盘-动脉梗死蜕膜坏死 醛固酮 水钠潴留 血液浓缩、血流缓慢 Pt消耗,凝血因子消耗 高血压 蛋白尿 水肿 DIC,主要脏器的病理变化 1.脑 脑血
4、管痉挛缺血出血、水肿感 觉迟钝;昏迷,脑疝;视物模糊失明;头疼 2.肾 缺血、缺氧肾小球扩张20%,内皮细胞肿胀血浆蛋白自肾小球漏出蛋白尿标志妊高征的严重程度 肾血流量,肾小球滤过量下降血尿酸,肌酐,浓度升高少尿和肾功衰竭,3.心脏 冠状血管痉挛,外周阻力增加,血压升高; 心肌缺血,间质水肿, 严重致心衰 4.血液血管壁渗透性增加,血液浓缩红 细胞比容上升 高凝状态微血管病性溶血凝血因子缺乏HELLP/DIC,5.胎盘 子宫小血管痉挛致胎盘供血不足,影响胎儿营养物质及氧的供给,造成胎儿生长迟缓甚至死亡;子宫胎盘缺血,也可引起胎盘组织缺氧,广泛梗死,释放组织凝血活酶,导致DIC的发生。 6.眼底
5、 视网膜小动脉痉挛视乳头水肿,视网膜絮状渗出和出血,严重时出现视网膜脱离。,分类 妊娠期高血压,临床表现 BP140/90mmHg,妊娠首次出现,产后12周恢复正常;尿蛋白(-);患者可伴有上腹部不适或血小板减少,产后方可确诊,临床表现及分类,子痫前期 轻度,BP140/90mmHg ,孕20周后出现;尿蛋白300mg/24h或(+)。可伴有上腹部不适及头疼等症状。,重度,BP 160/110mmHg;尿蛋白5.0g/24h或 (+ );血肌酐106umol/L;血小板100109/L;微血管病性溶血(血LDH升高) ;血清ALT AST升高;持续性头疼或其它脑神经或视 觉障碍;持续性上腹部不
6、适。,子痫,在子痫前期基础上出现的抽搐或昏迷 子痫抽搐的特点,高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白,若出现尿蛋白阳性; 高血压孕妇妊娠20周后突然尿蛋白增加, 血压进一步升高或血小板5g 血清肌酐升高,慢性高血压并 发子痫前期,妊娠合并慢性高血压 总结:妊娠期高血压疾病是一个从轻向重发展的过 程,重度尤其子痫并发症多。,BP140/90mmHg,孕前或孕20周前或孕20周后首次诊断并持续至产后12周后,1.病史 高危因素;上述临床表现,尤其是头痛、视力改变、上腹部不适等自觉症状的出现。 2.临床症状 3.辅助检查,诊断,1尿液检查 测尿比重,重点查尿蛋白,定量5.0g/24h+,表明病情严重。 2
7、血液检查 血常规、血液粘稠度、红细胞压积、血清电解质K+、Na+、Cl-、Ca2+、CO2结合力、肝肾功能及凝血功能(血小板计数,试管法凝血时间,纤维蛋白原,凝血酶原时间,FDP等)。,3眼底检查 眼底检查可作为了解全身小动痉挛程度的窗口,是反映妊高症严重程度的一个重要参数可发现小动脉痉挛,动静脉比例失常,视网膜水肿、渗出、出血等改变。严重者视网膜剥离。,4心电图检查 重症患者应作常规检查,以了解心肌损害程度。 5B超检查 一是了解胎儿发育情况,二是了解胎盘功能情况,对妊高征患者的产科处理具有重要参考价值。,6其它检查 如脑血流图、CT检查,对重症妊高征患者是否有颅内出血等亦有帮助,通过胎动计
8、数,胎心监护,胎儿成熟度及胎盘功能测定,了解对胎儿的影响和判断预。,对孕产妇的影响 1.胎盘早剥 2.凝血功能障碍 3.心力衰竭 4.肝、肾功能衰竭 5.产后出血 6.HELLP综合征,对母儿的影响,对胎儿的影响 子宫血管痉挛所引起的胎盘供血不足,胎盘功能减退 胎儿窘迫,胎儿发育迟缓、死胎、死产或新生儿死亡。,治疗,轻度子痫前期可在门诊治疗,重度子痫前期应住院治疗。 治疗原则:解痉、镇静、降压、合理扩容,必要时利尿,适时终止妊娠,防治子痫及严重并发症。,一般治疗 1.左侧卧位休息:休息对子痫前期极为重要,左侧卧位具有重要治疗意义。 2.饮食 给予高蛋白、高维生素、低脂肪、低碳水化合物、低钠盐饮
9、食。 3.精神和心理治疗 解除思想顾虑,避免一切不良刺激。,药物治疗 1解痉药物 硫酸镁 子痫前期首选的解痉药物。 作用机制 用药方案 毒性反应 首先为膝反射减弱或消失,随着血镁浓度增加可出现全身肌张力减退及呼吸抑制,严重者心跳可突然停止。,硫酸镁用药前及用药过程中注意事项,定时检查膝腱反射是否减弱或消失; 呼吸每分钟不少于16次; 尿量每24小时不少于600ml,每小时不少 于25ml; 治疗时须备钙剂作为解毒剂。当出现镁中 毒时,立即静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml。,2镇静药物 安定 苯巴比妥 冬眠合剂 氯丙嗪50mg,异丙嗪50mg,度冷丁100mg,3降压药物 降压药物虽可使血压下降
10、,但同时减少重要脏器血流量,特别是子宫胎盘的血流量,对胎儿有一定危害,故轻度高血压较少采用。 经硫酸镁治疗血压仍160/110mmHg者,为防止脑血管意外、胎盘早剥等并发症,酌情选择不影响心输出量、肾脏及子宫胎盘血流量的降压药物。血压不宜降的过快过低,避免影响胎儿。,肼苯哒嗪:首选降压药。副作用有低血压休克、恶心、眩晕、心悸,此药不宜静注,不宜快速、大剂量及长期应用。 酚妥拉明:尤其适用于伴有心衰、肺水肿患者。 甲基多巴,心得安,心痛定等亦可酌情使用。,扩容治疗 原则是解痉基础上扩容,扩容基础上利尿。,利尿药物 一般不主张利尿,以下几种情况可以酌情利尿:妊高征并发心衰、肺水肿;全身水肿或伴有腹
11、水;严重贫血,血容量过多者。 速尿 利尿作用快而强,用于危重患者。 甘露醇 20%甘露醇250ml,30分钟内快速静滴,46小时一次,用于子痫伴脑水肿患者,以降低颅内压。,子痫前期是妊娠特有的疾病,一旦终止妊娠,病情迅速好转,故适时终止妊娠仍是根本的治疗措施。,适时终止妊娠,终止妊娠指征:1.子痫前期积极系统治疗2448小时后,病情控制不满意或病情恶化者,应考虑终止妊娠。2.孕期34周者,胎儿已成熟应考虑终止妊娠。3.孕期34周者,可促肺成熟后考虑终止妊娠。4.子痫控制2小时后。 根据病人具体情况引产或手术产。,子痫的紧急处理,子痫的处理原则:控制抽搐,纠正缺氧和酸中毒,控制血压,抽搐控制后终
12、止妊娠。 迅速控制抽搐 25%硫酸镁1020ml加于25%葡萄糖液40ml中缓慢静推。,专人特护 子痫患者的护理和治疗同样重要。 抽搐发作时,加床栏以防坠伤。 加开口器或用缠有纱布之压舌板置于上下臼齿间以 防唇舌咬伤。 如有呕吐,应及时清除,避免窒息或吸入性肺炎。 避免声光等一切刺激。 严密观察,定时监测血压,脉搏、呼吸、体温,留 置尿管、记出入量,勤听胎心,注意有无产兆。,终止妊娠 控制抽搐2小时后,视病情决定引产或剖宫产终止妊娠。,病历,孕妇,29岁,G3P1,孕36周,头痛、视物模糊,下肢水肿2天,今晨头痛加剧,恶性呕吐3次,就诊时突然牙关紧闭,双眼上吊,面部肌肉抽动,四肢肌肉强直,随后
13、剧烈抽搐约1分钟,渐清醒。否认高血压史、抽搐史。即刻测血压195/120mmHg,胎心120次/min,有不规律宫缩。 1. 突然抽搐,首先考虑的诊断 2.首选的紧急处理 3.该患者发生哪项合并症的可能性最小,第二节 妊娠剧吐 Hyperemesis Gravidarum,病因,妊娠剧吐与HCG增高密切相关 精神紧张、恐惧妊娠、生活环境和经济状况较差的孕妇也易发生妊娠剧吐,临床表现,多见于年轻的初孕妇。停经6周左右出现早孕反应,初以晨间为重,随病情发展而呕吐频繁,呕吐物中有胆汁或咖啡样物质。 频繁呕吐又不能进食,体重迅速下降、消瘦、嘴唇干燥、舌干苔厚、眼窝下陷皮肤皱缩、尿量减少等脱水表现。,临
14、床表现,严重呕吐引起电解质紊乱,动用体内脂肪,其中间产物丙酮增多,引起代谢性酸中毒。 严重时可发生视网膜出血、意识不清、呈现昏睡状态。,临床表现,妊娠剧吐可导致两种严重的维生素缺乏症。 维生素B1缺乏可致的中枢神经系统疾病Wernicke脑病。 维生素K缺乏导致的凝血功能障碍,常伴有血浆蛋白及纤维蛋白原减少,孕妇出血倾向,可发生鼻出血、骨膜下出血等。,妊娠剧吐的常规处理,1.轻度呕吐 尿酮体(-),门诊治疗 指导饮食、情绪、休息等 2.中度呕吐 尿酮体(+) (+),输液 症状缓解后复查尿酮,若阴性,次日晨重复化验,并继续巩固治 疗1 2天,妊娠剧吐终止妊娠的指征,体温持续高于38; 脉搏12
15、0次/分; 持续黄疸或蛋白尿; 伴发Wernicke综合征等,危及孕妇生命时,妊娠剧吐的常规处理,3.重度呕吐 尿酮体(+),必需立即住院治疗 (1)禁食,少量饮水 (2)每日输液并补充维生素,记出入量。营养不良者,静脉注射氨基酸、脂肪乳等营养液 (3)检测血清电解质水平,警惕代谢性酸中毒。根据二氧化碳结合力及血气分析结果,静脉滴注碳酸氢钠溶液 (4)检查眼底 (5)B超除外葡萄胎,妊娠剧吐并发Wernicke脑病,是由于维生素B1(硫胺素)缺乏引起的中枢神经系统疾病,病理变化是脑室和导水管周围灰质、小脑、丘脑背核、下丘脑和乳头体斑点状出血与坏死;但导致神经系统损害的基本发病机理不完全清楚。
16、慢性酒精中毒、妊娠剧吐长期不能进食是Wernicke脑病的常见原因。,妊娠剧吐并发Wernicke脑病,关于维生素B1 维生素B1在体内基本不合成,靠外界多种动、植物供给。体内储藏量为2530mg,成人每日需要量为11.5mg。 维生素B1是糖代谢的重要辅酶,缺乏时体内丙酮酸及乳酸蓄积。 维生素B1是神经系统细胞膜的成分,缺乏时会导致神经细胞变形坏死。,妊娠剧吐并发Wernicke脑病,处理原则,1.妊娠剧吐的治疗包括静脉输液、维持水、电解质平衡以及维生素的补充和心理支持等对症治疗。 2.并发Wernicke脑病患者,在未补给足量维生素B1前,静脉输入葡萄胎会进一步加重糖三羧酸循环障碍,使病情
17、加重,导致患者昏迷甚至死亡。,妊娠剧吐并发Wernicke脑病,关于处理原则,3.对于长期不能进食的孕妇应特别强调维生素B1补充的重要性。 4.凡高度可疑病例,应进行急诊处理,即大剂量维生素B1500mg静脉滴注或肌肉注射,以后50100mg/天,直至能进足够食物。 5.为防止致死性并发症,应及时终止妊娠。 6.出院后继续补充维生素特别是B1。,第三节 前置胎盘 Placenta Previa,教学目的 掌握前置胎盘的定义、分类和典型症状 熟悉前置胎盘的病因、对母儿的影响 掌握前置胎盘的诊断和处理原则 教学重点 前置胎盘的定义、症状、诊断和处理 教学难点 前置胎盘的处理原则,孕28周后胎盘附着
18、于子宫下段,胎盘下缘甚至达到或覆盖宫颈内口,其位置低于胎儿先露部,称为前置胎盘(placenta previa)。,定义,子宫内膜病变 胎盘异常:胎盘面积过大 副胎盘 受精卵滋养层发育迟缓,病 因,完全性前置胎盘(complete placenta previa )或称中央性前置胎盘(central placenta previa ) 部分性前置胎盘(partial placental previa) 边缘性前置胎盘(marginal placental previa),分类,完全性前置胎盘/中央性前置胎盘,宫颈内口完全被胎盘覆盖,部分性前置胎盘,宫颈内口部分被胎盘覆盖,边缘性前置胎盘,胎盘下
19、缘附着于子宫下段,未超越宫颈内口。,前置胎盘临床分类,无痛性阴道流血 贫血休克 胎先露高浮及胎位异常,临床表现,1.病史 妊娠晚期或临产时突然发生无诱因的无痛性的反复阴道流血,应考虑为前置胎盘 2.体征 贫血貌,急性大量出血,可发生休克 腹部体征,诊断,3.辅助检查方法 1)B型超声检查 2)磁共振检查(MRI) 3)产后检查胎盘及胎膜,胎盘早剥 帆状胎盘前置血管破裂 胎盘边缘血窦破裂 宫颈病变:如息肉、糜烂、宫颈癌等,鉴别诊断,产后出血 产后感染 植入性胎盘 羊水栓塞 早产儿及围生儿病率、死亡率高,对母儿的影响,原则 抑制宫缩、止血、纠正贫血及预防感染 1)期待疗法 目的 是在保证孕妇安全的
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