药理营养素.ppt
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1、药理营养素,1960中期1970,PN 已有效发展并广泛应用,EN 仅仅是喂饲手段 医院食堂自制 通过粗硬管灌饲,对于医护人员来说,PN更有效、更简便,临床营养的发展史,1980s 对肠功能有重新认识,Alexender 烧伤病人的肠源性感染 Wilmore 肠是应激反应的一个中心器官 肠细菌易位 Bacterial translocation,临床营养的发展史,1990ths,EN 与 PN 互为补充 而不是替代,重症患者: 首先应用 PN PN 逐渐与 EN联用,临床营养的发展史,2000s,低氮低热卡: 避免过度喂养 早期EN 免疫营养: glutamine, fish oil. 药物营
2、养 Pharmaconutrition,临床营养的发展史,可降低ICU的并发症和死亡率,近代危重患者的营养与代谢支持观念完全改观,提供营养物质满足蛋白质、维生素、微量元素的需要而不必只满足热量的需要 利用营养物质达到药物的效果,而不单是营养作用,具有免疫药理作用的营养素,以特定的方式增强免疫细胞的应答能力,维持适度的免疫反应,调控细胞因子产生和释放,减轻过度的炎症反应,维持肠屏障功能。 特殊营养素 -3FA(Fish oil) Glutamine(谷氨酰胺) Arginine(精氨酸) Nucleotides(核苷与核苷酸) 膳食纤维 益生元、益生菌,-3脂肪酸认识的发展,1950年 Sinc
3、lair 膳食鱼油与疾病间的关系 1970年 Dyerberg 膳食鱼油的心肌保护作用 1980年 有关鱼油作用的分子机制研究使得营养药理作用得以在临床广泛应用。,-3脂肪酸的生物学作用,细胞膜的流动性和稳定性 受体的表达和功能 细胞内信号传导的激活 免疫调节 抗炎 增强杀伤细菌能力 调节内脏血流 抗凝血和抗动脉粥样硬化 抑制肿瘤生长,潜在的治疗作用,-3脂肪酸的作用机制,直接途径,取代细胞膜中AA的含量,减少AA代谢产物的生成 间接通路,通过信号传导通路调控炎症基因的表达,-3脂肪酸 阻断过度炎症反应的重要物质,有效阻断过度炎症反应,促进抗炎因子释放(IL-10,IL-4) 同时通过竞争性抑
4、制作用,减少花生四烯酸代谢的促炎因子的释放(TNF,IL-1,IL-6,IL-8),使过度炎症反应趋于正常。,临床研究,Z. Jiang.,et,al.,-3脂肪酸显著降低SIRS发生率,术后患者的免疫调节作用,鱼油可以预防HLA-DR 表达的降低, 从而减少免疫抑制。另外,鱼油可以降低炎症反应(IL-6),Weiss et al BJN 2002,临床研究,临床研究,改善急性心梗患者内皮功能超声指标 两组之间FMD(基线/一月后)存在显著差异(P:8.112.6%,C:-2.211.8%,p=0.02),NMD 无显著差异(P:3.311.9%,C:0.6614.3%,p=0.53)。我们还
5、发现n-3 PUFA 治疗一个月后FMD显著升高(7.46.4 升高至15.510.5%,p=0.02),NMD 无显著变化(26.912.1 升高至30.214.0%,p=0.24)。对照组FMD和NMD均值无显著变化(FMD:11.66.1%至9.48.0%,p=0.5;NMD:25.111.4%至25.814.0%,p=0.84)。两组ADMA 值无显著差异(P:6.29.7mol/l,C:3.69.5mol/l,p=0.43)。P组治疗一个月后血清平均ADMA 浓度显著升高(P:2.11.8 升高至8.39.7mol/l,p=0.001;C:4.57.1升高至8.19.5mol/l,p
6、=0.09)。但是,两组之间基线时血清ADMA 水平无显著差异(P:2.11.8mol/l vs C:4.57.1mol/l,p=0.32)。FMD、NMD、ADMA水平和人口、临床或生化参数之间无显著相关性。结论:早期短期补充n-3 PUFA 能够改善成功接受PCI 治疗的AMI 患者的内皮功能超声指标,同时对血清ADMA 水平无影响。,N-3 polyunsaturated fatty acids early supplementation improves ultrasound indices of endothelial function. ClinNutr. 2011;30(1):7
7、9-85.,临床研究,改善胆汁酸引起的肝细胞损害 PN 相关性肝病(PNALD)常出现在长期PN 的患儿当中,实验表明给予PNALD 患者鱼油能够起到抗炎和抗凋亡的作用。Tillman 等20体外研究证实鱼油治疗PNALD 患者与PPAR-活性有关,鱼油可以促进PPAR- 表达,减轻炎症反应从而改善胆汁酸引起的肝细胞损害(如PNALD)。,Tillman E, Helms R, Black D. Peroxisome proliferator-activated receptor-alpha expression and activity are altered by omega-3 poly
8、unsaturated long-chain fatty acids in a cholestatic liver disease model. JPEN. 2012;36(1):133.,RCT 文献系统评价:鱼油对危重患者结局影响的临床随机对照研究荟萃分析,Mayer等荟萃分析了研究成果,提出n-3脂肪酸作为具有强力药理性质的营养素能够改善重症患者的预后。 Mayer KSeeger WFish oil in critical illnessCurt Opin Clin Nutr,Metab Care,2008,i1:121127,1 Grimm H et al. JPEN 1994; 1
9、8:417-421 2 Grimm H and Kraus A. Arch Surg 2001; 386:369-376 3 Morlion BJ et al. Clin Nutr 1997; 16(S1):49 4 Frst P and Kuhn KS. Clin Nutr 2000; 19:7-14 5 Adolph M. Clin Nutr 2001; 20(S4):11-4,根据临床和实验性研究 -3 / -6 脂肪酸的推荐比值大约为1:4 到 1:2,-3/-6 脂肪酸的最佳比值是多少?,使用方法,应与其他脂肪乳剂同时输注 鱼油应占每日脂肪输入量的10-20% 连续使用时间不超过四周
10、 输注速率不得超过0.5ml/kg/小时 通过中心静脉或周围静脉输注 混合其他脂肪乳剂后,可与其他输液(氨基酸溶液、葡萄糖溶液)同时输注,谷氨酰胺,谷氨酰胺是条件必需氨基酸 在细胞外液中, 占游离氨基酸的 25% 在细胞内液中,占游离氨基酸的 60% 主要存在于骨骼肌中 空腹血浆谷氨酰胺水平约为600umolL-1左右(全血氨基酸的20),Zhuming Jiang, Jinduo Cao, Yu Wang, et al. The Impact of Alanyl-Glutamine on Clinical Safety, Nitrogen Balance,Intestinal Permeab
11、ility, and Clinial Outcome in Postoperative Patients: A Randomized, Double-Blind, Controlled Study of 120 Patients. JPEN. 1999, 23(5): 62-66, 朱明炜,肖路延,刘蕾等。谷氨酰胺颗粒剂在健康人体的药代动力学研究。中国临床营养杂志。2003,11(2):82-85,谷氨酰胺的临床研究发展,20世纪50年代,Hennry Eagle发现谷氨酰胺能促进免疫细胞和其他细胞生长; 20世纪70年代,美国国立卫生院Herber Windmuelle发现Gln而不是葡萄糖
12、是消化道的最重要的营养成分; 80年代,哈佛大学Brigham and Womens Hospital发现在应激状态时,集体分解字体肌肉来产生大量的Gln来供机体利用; 90年代,发现Gln对于机体免疫的重大临床意义; 21世纪初,欧洲在危重症研究,Gln可以防止肌肉分解并增强其他脏器保护机体的功能。,谷氨酰胺的作用机制,谷氨酰胺分子上有两个氨基,是组织间氮的高效运载体; 蛋白质、核酸合成的重要前体; 体内快速生长和分化细胞如肠粘膜上皮细胞、淋巴细胞、血管内皮细胞及成纤维细胞等的重要能源物质。,Zhuming Jiang, Jinduo Cao, Yu Wang, et al. The Imp
13、act of Alanyl-Glutamine on Clinical Safety, Nitrogen Balance, Intestinal Permeability, and Clinial Outcome in Postoperative Patients: A Randomized, Double-Blind, Controlled Study of 120 Patients. JPEN. 1999, 23(5): 62-66,谷氨酰胺的重要功能,维护/修复肠粘膜屏障功能 (为肠粘膜细胞提供能量,约70%) 促进免疫细胞复制,维持免疫细胞功能 减少肌肉分解,改善氮平衡,促进蛋白质合成
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