血尿的诊断与治疗.ppt
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1、血尿的诊断与治疗,引起血尿之病因很多,要做正确的诊断殊为不易,有些病因在病史和理学检查阶段已甚为明显 ( 如泌尿道感染 ),但有些则需配合实验室检查,或影像学之检查 ( 如结石 ),也有些本身只能靠实验室 ( 如高钙尿症 ) 或影像学检查,而甚多重要病因,尚需进一步做病理切片 ( 如肾小球肾炎和恶性肿瘤 ),然而众多影像学检查和病理切片颇具侵袭性且有些费用甚为昂贵,故唯有熟悉血尿之病因,并深入了解各疾病之病史、理学检查、实验室、影像学之诊断特征,及诊断之方法,并配合流行病学之研究,方能选择适当检查,达到最少花费、最低伤害的过程,而达最高诊断效果。,泌尿系示意图,血尿之定义,尿液中呈现过多的红细
2、胞。正常人平均一天尿液中所含红细胞约有一百万个,每毫升尿液最多可达5000-10000个红细胞,相当于尿液检查中高倍镜检之1-3个 ( 1-3RBC/HPF )。,历来对于血尿之定义分歧,在尿液高倍镜检下大于210个红细胞皆有人定义之,致使许多病人遭受过度检查或错失诊断。一九九五年苏格兰皇家学院 ( Scottish Royal Colleges ) 定义血尿为在高倍镜检中大于5个红细胞者( 5 RBC/HPF ),为多数学者认同和采用。血尿可以是肉眼可见的也可以是显微的,但不管是肉眼可见或显微的血尿,都须在尿液之高倍镜检下证实,这是因为有些药物或食物会让尿液呈现红、粉红、深棕或类似可乐等颜色
3、,而实际上病人并无血尿,尿液高倍镜检也无红细胞增加之现象,这些食物、药物较著名的有甜菜、黑莓、甲基多巴、抗结核药物等,详如表一 。,血尿之定义,表一:引起尿液呈现血红色之药物或食物的疾病状态,一、粉红、红、茶色之尿 (一)疾病状态: 血红蛋白尿(hemoglobinuria),肌蛋白尿(myoglobinuria),咯紫质尿症(porphyrinuria),萎垂杆菌(serratia marcescens),胆红素(bilirubin)。 (二)药物: ibuprofen(NSAID), rifampin, sulfasalazine, azathioprine, chloroquine, m
4、ethyldopa, lead,desferroxamine, nitrofurantoin等。 (三)食物:甜菜(beets),黑莓(blackberries)。 二、深棕色、黑色之尿 (一)疾病状态: 黑色素(melanin),黑尿病(alkaptonuria),酥胺基尿症(tyrosinuria),尿黑酸(homogentisic acid),变性血红素尿(methemoglobinuria)。 (二)药物或食物: 氨基丙酸(alanine),药树李(cascara)制之缓泻剂 ,麝香单酚(thymol),间苯二芬(resorcinol)。,血尿之定义,此外血尿尚可由尿液试纸(urine
5、 dipstick ) 测得潜血反应来得知,一般潜血反应多能和尿液高倍镜检相符,但有一些例外,这是因为尿液潜血检查是靠血红素去触化尿液试纸之有机过氧化物,当病人有因溶血或横纹肌溶解症产生血红蛋白尿 或肌蛋白尿,病人并无血尿之情形,却能使尿液潜血反应呈现阳性。再者如次氯酸盐,优碘药水,细菌之过氧化物等能让尿液试纸潜血反应产生伪阳性 ,而抗坏血酸和抗结核药物能让尿液试纸潜血反应产生伪阴性。在判读时应小心辨别,总之以尿液之高倍镜检判定血尿最为恰当。,血尿之定义,血尿之成因,许多原因如肿瘤、结石、泌尿道感染、代谢疾病、肾小球肾炎、血管疾病、一些 先天遗传疾病、药物、外伤等,都可在肾泌尿道造成伤害,而形
6、成血尿,甚至一 些生理性的原因,如发烧、运动、长途赛跑、病毒感染等也会引起血尿,这些原 因详如下图。,血尿之成因,血尿之成因,一、增生性肾小球病(proliferative glomerulonephritis): (一)免疫球蛋白A肾病变(IgA nephropathy) (二)感染后肾小球肾炎(post-infectious glomerulonephritis) (三)快速增生性肾小球肾炎(rapidly progressive glomerulonephritis) (四)狼疮性肾炎(lupus nephritis) (五)古柏氏症候群(Goodpastures syndrome) (
7、六)全身性血管炎(systemic vasculitis) (七)冷凝蛋白血症(mixed cryoglobulinemia) (八)B型或C型肝炎所引起之肾炎 (九)膜性增生性肾炎(membranoproliferative glomerulonephritis) 二、非增生性肾小球病变(non-proliferative glomerulonephritis) (一)微小变化肾病变(minimal change nephrotic syndrome) (二)局部肾小球硬化(focal segmental glomerular sclerosis) (三)膜性肾病变(membranous n
8、ephropathy) 三、家属性肾小球疾病(familial glomerular disease) (一)爱伯症候群(Alport syndrome) (二)良性家族性血尿(“benign“ familial hematuria or thin basement membranedisease) (三)指甲-膝症候群(nail-patella syndrome) (四)菲比氏疾病(Fabry disease)。,表二 源于肾小球之血尿原因,血尿之成因,一、肿瘤原因 (一)肾细胞瘤(renal cell carcinoma) (二)威姆尔氏瘤(Wilms tumor) (三)转移细胞瘤(tr
9、ansitional cell carcinoma)-肾盂、输尿管、膀胱 (四)前列腺癌(prostate cancer, adenocarcinoma) (五)扁平细胞癌(squamous cell carcinoma) (六)多发性骨髓瘤(multiple myeloma) (七)良性肿瘤-良性囊肿(benign cyst)、前列腺肥大(BPH)、血管肌脂肪瘤(angiomyolipoma) 二、血管性原因 (一)肾动静脉栓塞 (二)恶性高血压 (三)动静脉畸形(arteriovenous malformation),三、代谢性原因 (一)高钙尿症自发性(idiopathic) 和副甲状腺
10、功能过高 (二)高尿酸尿症 (三)高草酸尿症) (四)胱胺酸尿症() 四、遗传性疾病 (一)多囊肾 (二)髓质海绵肾 (三)髓质囊肿疾病 五、水肾任何原因引起之水肾,表三 非源于肾小球之血尿原因 1,血尿之成因,表三 非源于肾小球之血尿原因 2,六、肾乳头坏死(papillary necrosis) (一)止痛药(analgesics) (二)糖尿病 (三)酒瘾(alcoholism) (四)肾结核(renal tuberculosis) (五)镰刀型细胞疾病(sick cell disease) 七、药物 (一)药物引起的急性肾间质肾炎-如盘尼西林(penicillin) (二)cyclop
11、hosphamide引起之出血性膀胱炎(hemorrhagic cystitis) (三)抗凝血剂(heparin, coumadin) 八、结石-肾、输尿管、膀胱、前列腺,九、感染 (一)急性肾盂肾炎(acute pyelonephritis) (二)急性膀胱炎、尿道炎、前列腺炎 (三)结核病 (四)血吸虫病(schistomiasis) 十、外伤 (一)肾挫伤或撕裂伤(renal contusion or laceration) (二)运动 (三)膀胱或尿道外物(foreign body) 十一、其它 (一)膀胱导管或穿刺(bladder catheterization) (二)假性血尿-
12、如月经、阴道炎、肛门漏管或异物,血尿发生之原因和年龄甚有关系,各年龄层有其好发之原因。 如新生儿最常见的血尿原因为尿道狭窄并溃疡、膀胱导管、和耻骨上膀胱穿刺,其次为肾动静脉血栓 ,多囊肾和泌尿道阻塞 。 而在孩童和青少年最常见的血尿原因,肾小球方面有免疫球蛋白A肾病变,感染后肾小球肾炎 ,良性家族性血尿 等,及其它如运动、外伤、抗生素、泌尿道感染,和高钙尿症等为最常见之原因。 至于幼儿之肿瘤最常见之威尔姆氏瘤 ( wilms tumor ),虽然只占幼儿血尿的一小部分,但由于早期诊断治疗的预后良好,故最初就应列入考虑。,血尿之成因,而在成人,最常见的血尿原因为肾小球肾炎、泌尿道感染( 如膀胱炎
13、、尿道炎、前列腺炎 )、结石、肿瘤、前列腺增生症、高钙尿症和高尿酸尿症等。 而其中结石和泌尿道感染,在年轻成人或年龄较大之成人皆会发生,至于恶性肿瘤和前列腺增生症则随着年龄上升而发生率随之增加。 各文献统计皆发现40岁以上,泌尿道癌症造成血尿的原因,比率明显增加,约占所有血尿原因之525%,而相反的在年轻人群中,肾小球病变所占血尿原因之比率大增。 在文献统计中,17至25岁成人血尿之原因,甚至有达54%为肾小球病变所引起。而超过40岁以上,源自肾小球的血尿则约占5%,甚至更少。,血尿之成因,血尿之诊断,血尿之病因众多,不可能将所有病因都加以筛检,最好的诊断方法是要能够从病史、理学或基本实验室检
14、查开始,加上考虑病患年龄层好发之疾病,辅以适当之实验室、影像学检查或者肾脏穿刺,大部分的血尿原因都能因此而获得诊断。 如果无法从病史、理学或基本实验室检查获得线索,则依据适当之诊断流程来做检查。,血尿之诊断,诊断流程,病史、临床表现,尿常规、生化检查,B超,X线或肾盂造影(下行或逆行),膀胱镜、肾脏穿刺,CT或MRI,血管造影,手术探查,一、 病史和理学检查,( 一 ) 肾小球肾炎 如果病人呈现明显血尿,且有高血压、水肿、尿量减少及急性肾功能恶化 ( 可由尿量及血中肌酐变化得知 ),则要考虑急性肾小球肾炎。其中免疫球蛋白A肾病常和上呼吸道感染一同出现或者之后1-2天出现。而链球菌感染后肾小球肾
15、炎,通常在上呼吸道感染后1-3星期,或者皮肤感染后3-6星期发生。此外,肾病症候群亦会伴随血尿,但通常较急性肾小球肾炎之血尿为轻。 ( 二 ) 泌尿道感染 泌尿道感染是青少年和年轻妇女最常见的血尿原因,病人常有局部的下泌尿道症状,甚至有发烧、颤抖等全身性表现。病人如果是肾盂肾炎可能会有腰部疼痛,膀胱炎则会有耻骨上疼痛,前列腺炎会有前列腺压痛。,血尿之诊断,一、 病史和理学检查,( 三 ) 恶性肿瘤 肾泌尿道的恶性肿瘤很多没有症状,或者只以血尿表现,但如果有腰痛或腹部肿块,则要考虑肾细胞癌。而泌尿道的上皮癌症典型的表现,则为肉眼可见无痛性血尿。年龄超过40岁,泌尿道上皮的恶性肿瘤机会巨幅增加。
16、表四 泌尿道上皮肿瘤的危险因子,血尿之诊断,一、抽烟 二、职业暴露: (一)塑料或染料工业(如naphthylamine, benzidene, 4-aminodiphenyl) (二)精炼工业(cadmium) 三、药物:cyclophosphamide, anagelsics abuse(如acetaminophen, NSAID) 四、骨盆放射线暴露(pelvic irradiation) 五、年龄40岁,一、 病史和理学检查,( 四 ) 结石 结石可以没有症状,但大部份典型的表现为腰部绞痛 ( renal colic ) 往腹股沟方向辐射,其它表现尚有肉眼可见或显微的血尿、排尿困难、频
17、尿、呕吐、甚至肠阻塞。结石为相当常见的血尿原因,特别是成人,但在小孩的发生率较低,并不常见。 ( 五 ) 药物 如cyclophosphamide的使用,可能会引起出血性膀胱炎,而止痛药 ( NSAID及其它analgesics ) 造成的止痛药肾病变( analgesicnephropathy ),非类固醇类抗炎药( non-steroid anti-inflammatory drug ) 及某些抗生素如盘尼西林类的药物会造成急性间质性肾炎,而抗凝血药物如heparin, coumadin等,也会造成血尿。但据文献报告指出,目前使用抗凝血药物的成人,其治疗剂量所产生的血尿发生率并不会比一般人
18、群高,除非是高剂量,所以此类病人有血尿发生的话,应该以一般血尿的病因考虑。,血尿之诊断,( 六 ) 家族史 血尿的病因中常见有家族史的有多囊肾( polycystic kidney disease ),其有自体显性和隐形遗传二种,爱伯氏症候群( Alport syndrome ) 主要为性联遗传 ( X-linked ),且病人常有听力受损。良性家族性血尿 ( benign familial hematuria ) 为自体显性遗传,自发性高钙尿症 ( idiopathic hypercalciuria ) 为自体显性遗传,而Lesch-Nyhan症候群为性联遗传的高尿酸尿症。而其中多囊肾和爱伯
19、症候群病人可能会有肾衰竭情形。,血尿之诊断,一、 病史和理学检查,二、实验室检查,( 一 ) 基本的实验室检查: 应包括尿素氮、肌酐、电解质、全血细胞检查。 ( 二 ) 尿中异形红细胞 ( dysmorphic RBC ) 和红细胞圆柱 ( RBC cast ) 的检查: 分辨血尿是否源自肾小球还是肾小球之外:可乐般的颜色和不凝固的血尿,尿液检查如果发现24小时尿蛋白超过0.5g,加上血尿,均要考虑是源自肾小球。而在显微镜下看到红细胞圆柱,或偏光显微镜看到异形红细胞则有甚高可能性来自肾小球,但也有文献报告发现异形红细胞对肾小球血尿的敏感度和特异性并不一定很高,应视异形红细胞所占比率而定。近年来
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