血液透析SOP.ppt
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1、2010血液净化标准操作规程,血液透析,弥散,对流,最常用的血液净化治疗方法之一 目前世界上依赖血透存活患者80余万,溶质和水清除原理,内容,1、血液透析患者治疗前准备 2、治疗的适应症与禁忌症 3、透析处方确定及调整 4、血液透析操作 5、维持透析患者的管理与监测 6、血液透析中并发症的处理 7、血液透析充分性的评估,血液透析患者治疗前准备,加强专科随访 CKD4期患者均应转至肾脏专科随访 透析前早期转诊至肾科 显著降低透析早期死亡率 提高长期预后 缩短住院时间,降低治疗费用 eGFR评估 建议每3月一次,血液透析患者治疗前准备,积极处理并发症和合并症 贫血 建议血Hb100g/L开始EPO
2、治疗 维持Hb110-120g/L,不超过130g/L 骨盐代谢障碍 建议维持 血钙2.1-2.4mmol/L 血磷0.9-1.5mmol/L 血iPTH 70-110pg/ml 血压 建议控制血压 130/80mmHg 其它 纠正脂、糖代谢异常和高尿酸血症等,加强患者教育,为透析治疗做好心理准备 透析知识教育 eGFR20ml/min/1.73m2 或预计6月内 接受HD时开始 纠正不良习惯 戒烟、戒酒及饮食调控等 系统检查及评估,建立病历档案,决定透析模式及血管通路方式,血液透析患者治疗前准备,择期建立血管通路 上肢血管保护教育,为建立血管通路创造条件 eGFR30 ml/min/1.73
3、m2 内瘘血管 透前3-6m 或eGFR15-20ml/min/1.73m2建立 人造血管通路 HD前至少3周建立,血液透析患者治疗前准备,eGFR15ml/min/1.73m2时,更密切随访 身体全面评估 每2-4周1次 症状、体征、肾功能、血电解质(血钾、血钙、血磷等)及酸碱平衡(血HCO3-、或CO2CP、动脉血气等)、Hb等 检测肝炎病毒、HIV和梅毒血清学等指标 进行凝血功能评估 签署知情同意书,血液透析患者治疗前准备,适应证,终末期肾病 一般指征 eGFR10ml/min/1.73m2 提前开始HD 糖尿病肾病eGFR15ml/min/1.73m2 有严重并发症,经药物治疗等不能有
4、效控制者 容量过多,包括急性肺水肿、顽固性高血压 高钾血症,代谢性酸中毒,高磷血症 贫血、体重明显下降和营养状态恶化,尤其是 伴有恶心、呕吐等,透析时机(透始eGRF)与预后的关系,与以下因素有关 基础病因 糖尿病肾病患者往往提早开始透析 年龄 年龄大者常提早透析 合并症 合并心脑血管疾病等患者常提早透析,透析时机的决定 肾功能 基础病因、合并症、年龄等,适应证,急性肾损伤 药物或毒物中毒 严重水、电解质和酸碱平衡紊乱 其它:如严重高热、低体温等,禁忌证,无绝对禁忌证 下列情况应慎用 -颅内出血或颅内压增高 -药物难以纠正的严重休克 -严重心肌病变,并有难治性心衰 -活动性出血 -精神障碍不能
5、配合血液透析治疗,透析处方确定及调整,诱导透析期 透前应有肝炎病毒、HIV和梅毒指标 透前应有凝血功能指标 治疗处方 时间 首次2-3h,后逐次增加时间 血流量 常150-200ml/min,视情况调整 透析器 选择相对小面积透析器 透析液流速 常500ml/min,必要时调整 透析液成分 常规设定值,除非需要调整 透析液温度 常36.5oC,超滤总量 不超过2L/次 速度 每次不超过10-15ml/h/kg (或0.35mlKg-1min-1) 透析频率 开始第一周3-5 次/周,后过渡到2-3次/周,维持透析期 抗凝剂应用 超滤量及超滤速度设定 干体重 每2周评估一次 设定超滤量 根据干体
6、重、透析间期体重增长确定 设定超滤速度 根据超滤量及时间确定 要求10-15ml/h/kg (或0.35mlKg-1min-1),治疗时间 每周2次 5.05.5h/次 每周3次 4.04.5h/次 每周总时间 10小时以上,时间调整 延长时间 - 理论超滤速度10-15ml/h/kg (0.35mlKg-1min-1) - spKt/V1.2,或URR65。 - 虽超滤速度低于10-15ml/h/kg ,但反复发 生透析低血压. - 减少每周透析频率 缩短时间 - 透析失衡综合症,透析治疗频率 一般每周3次 每周2次透析 Kru2ml/min/1.73m2 尿量200ml/d以上 透析间期体
7、重增长3-5% 心功能较好 不作为常规方案,血流速度 开始150ml/min(15min左右) 逐渐升高到200-400ml/min 最低200-250ml/min 存在严重心律失常者,可酌情减慢速度,透析液 流速 一般500ml/min 高通量透析 可提高至800ml/min 溶质浓度 钠浓度 常为135-140mmol/L 钾浓度 为0-4.0mmol/L,常设定2.0mmol/L 钙浓度 1.25-1.75mmol/L,常用1.25mmol/L 温度 35.5-36.5oC,常设定为36.5oC,血液透析操作过程,体外循环建立,透析患者管理及监测,建立透析病历档案 透析间期管理 加强教育
8、,纠正不良生活习惯 饮食控制 水盐 体重增长5或1kg/d 控制磷和钾摄入 蛋白质 1.01.2g/kg 要求患者自己记录每日尿量、体重、血压 指导患者维护和监测血管通路,定期评估并发症和合并症,并发症及处理,透析中低血压 肌肉痉挛 恶心、呕吐 头痛 胸痛和背痛 皮肤搔痒 失衡综合症,透析器反应 心律失常 溶血 空气栓塞 发热 透析器破膜 体外循环凝血,透析中低血压,(IHD)是指收缩压90 mmHg或平均动脉压比透析前下降30 mmHg以上,可无任何症状,或伴有出汗、头晕、打哈欠、胸闷、恶心、呕吐、抽搐、昏迷等,须立即抢救。发生率 2040% 紧急处理 采取头低位 停止超滤 补充生理盐水、或
9、甘露醇、或白蛋白溶液 改变治疗模式,IDH原因容量因素,透析中血容量快速或过度减少 透析间期体重增长过大 设定的干体重过低 透析机超滤故障 透析液钠浓度过低 等,心肌收缩功能障碍 心肌肥厚 心梗 心脏舒张功能障碍 心率 过快 过慢 心律失常 心包填塞,IDH原因心输出量下降,IDH原因血管阻力,血管舒缩功能障碍 透析液温度较高 透前应用降压药物 透析中进食 中、重度贫血 自主神经功能障碍(如糖尿病神经病变患者) 醋酸盐透析,IDH原因其它,出血 溶血 空气栓塞 透析器反应 脓毒血症,透析中低血压 (透析中SBP降低90mmHg,或MAP降低30mmHg以上,并有低血压症状),紧急处理 采取头低
10、位 停止超滤,明确病因 容量因素? 血管收缩障碍? 心脏因素? 其它:空气栓塞、 溶血、过敏等,预防及 对因 处理,逐步恢复超滤,见下页,IDH处理示意图,补充生理盐水 100ml,或20%甘露醇 或白蛋白溶液,好转,无好转,无好转,预防及对因处理,容量因素 控制透析间 期体重增长 5% 重新评估 干体重 适当延长每 次透析时间,血管因素 调整降压药 剂量和给药 时间 透析中禁食 低温透析 梯度钠浓度 透析,心脏因素 积极治疗 原发病,其它因素 透析中进行 容量监测及 控制 超滤控制 血透机 透析中容 量监测,无好转,改变透析方式,单纯超滤 序贯透析 血液滤过 腹膜透析,IDH 处理示意图,I
11、DH溶液复苏,NS 100-250ml 静注,血压好转,观察5min,无反应,恢复超滤,速度为原1/2,血压稳定,再增加超滤速度1/2,观察20-30min,血压稳定,继续治疗,再次液体复苏,好转,恢复超滤至原1/2,终止HD,寻找原因,血压下降,无好转,持续 无好转,观察20-30min,血压降低,预 防,应用带超滤控制系统的血透机进行透析 容量相关因素者 控制透析间期体重增长 不超过5% 重新评估干体重 适当延长每次透析时间 如每次透析延长30min 减慢超滤速度,血管功能障碍低血压者 调整降压药物的剂量和给药时间 避免透析中进食 低温透析或梯度钠透析液透析 采用碳酸氢盐透析液透析,心脏因
12、素者 积极治疗原发病、纠正可能诱因 应用容量监测装置进行血容量监测 避免超滤速度过快 0.35 mlKg-1min-1 改变透析模式 单纯超滤 序贯透析 血液滤过 腹膜透析,肌肉痉挛,多出现在每次透析的中后期 发生率 5%-25% 寻找诱因 处理关键 透析低血压 低血容量 超滤速度过快 应用低钠透析液治疗 等,肌肉痉挛,治疗 快速输注生理盐水、高渗葡萄糖或甘露醇 外力挤压按摩 预防 防止透析低血压发生 控制透析间期体重增长5% 适当提高透析液钠浓度 积极纠正低镁血症、低钙血症和低钾血症 加强肌肉锻炼,恶心和呕吐,发生率 5-15% 寻找病因 透析低血压 透析失衡综合征 透析器反应 糖尿病导致的
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