血液透析的临床应用.ppt
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1、血液透析的临床应用,广州市第一人民医院肾内科 秦 曙 光,血液透析历史、概念、原理与组成 血液透析的适应证与禁忌证 血液透析基本技术与新技术进步 血液透析常见并发症 血液透析病人的护理 我院血液透析的发展现状,血液透析的历史,19世纪Thomas首先提出“透析”的概念 1912年Jone Abel活体动物弥散试验 1913年Jone Abel用火棉胶制成管状透析器,命名为人工肾,为兔作血液透析 1925年Haas首次将血液透析用于人体 20世纪30年代完成肝素提纯 1937年Kolff发明赛璐玢透析膜,血液透析的历史,20世纪30年代后期Kolff发明第一台转鼓式人工肾 1945年Kolff第
2、一次由人工肾成功救ARF 1946年发明蟠管型人工肾 1960年发明平板型透析器 1966年Brescia用手术法建立动静脉内瘘 1967年发明空心纤维透析器 20世纪80年代,计算机技术进步,血液透析迈入新时代,现代血液透析机,现代血液透析,舒适,安全,血液透析是如何进行的?,含有废物的血液进入透析器,透析器,经过净化的血 液输回身体里,动静脉内瘘,血液透析的概念,血液透析就是利用半透膜原理,让患者血液与透析液同时流过透析膜两侧,借助膜两侧浓度差及压力差,通过弥散、对流及吸附清除毒素,通过超滤清除水,同时纠正电解质酸碱平衡紊乱的过程。,血液透析的原理,溶质清除,弥散,对流,吸附,水清除,超滤
3、,渗透,溶质清除原理,弥散: 半透膜两侧溶质浓度差,使溶质从浓度高的一侧向浓度低的一侧作跨膜移动。,Diffusion: The movement of solutes from a higher to a lower solute concentration area.,Diffusion,Diffusion: The movement of solutes from a higher to a lower solute concentration area.,弥 散,溶质清除原理,对流: 半透过膜两侧的压力差使血中毒素随着水的跨膜移动而移动。,Convection: The movemen
4、t of solutes with a water-flow, “solvent drag”, e.g., the movement of membrane-permeable solutes with ultrafiltered water.,Solute Removal by Convection,溶质清除原理,吸附: 在血液透析过程中,血中的某些蛋白质、毒物和药物等被选择性吸附于透析膜表面,从而使这些物质被清除。,Adsorption: molecular adherence to the surface or interior of the membrane.,Adsorption,水
5、的清除,超滤:水在压力差作用下作跨膜运动。,正压,负压,Ultrafiltration: The movement of fluid through a membrane caused by a pressure gradient.,超 滤,Ultrafiltration,血液透析原理模式图,透析膜,动脉端,静脉端,透析膜,透 析 液,透 析 液,血液,血液透析系统组成,透 析 器,透析液配置供给系统,水,处,理,系,统,体外循环系统,以及监测系统,透 析 器,A端,V端,输液,加温,血泵,平衡泵,负压泵,水处理,动静脉内瘘,血液透析模式图,血液透析模式图,血液透析系统组成,水处理系统 去掉自
6、来水中的微粒、细菌、微生物及其产物,提供高纯度的反渗水供透析使用。,水处理系统,砂滤,除铁,软化,吸附,反渗透,反渗透,透 析 器,水处理,透析液配置供给系统,血流量表,动脉压表,肝素泵,加温,比例泵,平衡泵,透析液流量表,空气探测器,体外循环系统,静脉夹,静脉压表,血液透析系统组成,透析器(人工肾) 透析过程中血液与透析液在透析器反向流动,使溶质与水得到最大效能的转运,是透析机的主要组成部分。,空心纤维透析器,血 液,透析液,空心纤维,透析器,理想透析膜应具备下述条件: 1、对溶质具有高清除率,对水具有适当超滤率 2、有良好的生物相容性 3、不允许35000d的物质通过,如血中蛋白质、红细胞
7、、透析液中的细菌和病毒等 4、无毒、无抗原性、无补体激活、无致热源 5、无特异吸附 6、耐压强度达66.7kPa(500mmHg) 7、能耐蒸汽消毒或消毒剂浸泡 8、透析器的封装材料不含亚甲基二苯胺,不释放环氧乙烷,常用透析器的种类,铜仿膜 醋酸纤维膜 聚丙烯腈膜 聚甲基丙烯酸甲酯膜 聚砜膜,临时性 直接穿刺法:足背动脉、桡动脉、肱动脉、股静脉、大隐静脉、肘正中静脉等 深静脉置管:股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉 永久性血管通路 动静脉外瘘 动静脉内瘘 永久性右心导管,血液透析的血管通路,最常用的临时血管通路 深静脉置管 一、使用指征:理由 二、并发症:出血、气胸、血栓、狭窄、血流不足、回血障碍、
8、导管破裂、导管相关性感染等,深静脉置管的特点 置管部位 优 点 缺 点 颈内静脉 留置时间长 不易固定 静脉狭窄发生率低 舒适感差 血胸、血气胸罕见 致命性并发症少 锁骨下静脉 留置时间长 并发症多:血胸、血气胸 舒适 静脉血栓形成、狭窄多见 易固定、易护理 凝血障碍、呼吸心脏功能差者禁忌 股静脉 操作简单 活动受限 致命并发症少 留置时间短 适宜危重病人临时置管,由于一般的静脉不够粗、管壁不够厚,不能满足血透治疗对血流量的要求,所以进行血液透析前必需手术建立一条永久血管通路,最常用的是前臂动静脉瘘。,静脉端穿刺针,动脉端穿刺针,动脉化静脉,动脉,内瘘处静脉,内瘘处动脉,最常用永久性血管通路:
9、动静脉内瘘,造瘘部位:桡动脉-头静脉,尺动脉-贵要静脉 吻合方式:侧侧吻合、端侧吻合、端端吻 造瘘术术后护理 观察内瘘通常情况 手肿胀的处理:抬高患臂、握拳动作 患侧禁止测量血压、抽血 术后至少2周才使用,动静脉内瘘,动静脉内瘘的并发症 血流量不足: 血栓形成 盗血综合征 感染 高输出性心力衰竭 肿胀手综合征 假性动脉瘤,动静脉内瘘,血液透析的抗凝方法,透析抗凝的目标: 一、充分抗凝,保证体外循环血不凝固 二、避免过度抗凝,以免引起或加重出血 故此要求: 透析前评估病人凝血功能,有无出血倾向 透析中严密观察有无凝血及出血,理想的抗凝剂,用量小,维持体外循环有效时间长 不影响或改善透析膜的生物相
10、容性 抗血栓作用强而抗凝作用弱 药物作用时间短 监测方法简单、方便 有拮抗剂 长期使用无严重副作用,抗凝原理,普通肝素:激活抗凝血酶III 低分子量肝素:抑制凝血因子Xa活性,抗血栓作用强 枸橼酸抗凝:络合钙离子 前列环素:激活血小板膜腺苷环化酶,抑制血小板黏附聚集 丝氨酸蛋白酶抑制剂 低分子右旋糖酐,常用抗凝方法,常规持续肝素输注法:首剂2000u,追加5002000u/h 间歇给药法:首剂4000u,ACT延长至150%时追加10002000u 边缘肝素化法(小剂量肝素抗凝法):首剂5001500u, ACT、WBPTT延长至140%时或Lee-White凝血时间超过16分钟时追加500u
11、 低分子肝素抗凝法:单剂给予40006000抗XaU 体外肝素化法:肝素:鱼精蛋白=1:0.91.2 无肝素透析:肝素盐水冲洗,高血流速,定期盐水冲洗+超滤 吸附法无肝素透析:肝素吸附透析器,肝素不良反应,出血并发症 血小板减少症 过敏反应 高脂血症 骨质疏松 激活补体,引起白细胞下降,血液透析适应证,急性肾功能衰竭透析指征 1、少尿或无尿2天 2、肺水肿、脑水肿 3、尿毒症症状,如呕吐、抽搐、意识障碍 4、血肌酐442 umol/L、血尿素氮21mmol/L、血清钾6.5mmol/L 、CO2CP13mmol/L; 5、高分解代谢型,每日尿素氮上升14.3mmol/L、肌酐上升177umol
12、/L、钾上升1-2mmol/L、血清HCO3下降2mmol/L,血液透析适应证,慢性肾功能衰竭: 当肌酐清除率为10ml/min左右时即可开始慢性血透治疗,其他参考指标为: 1、血尿素氮28.6mmol/L、血肌酐707.2 umol/L 2、高钾血症、代谢性酸中毒 4、明显的尿毒症症状 3、水潴留表现(浮肿、血压升高、高容量心力衰竭),血液透析适应证,慢性肾功能衰竭: 4、并发贫血、心包炎、消化道出血、骨病、周围神经病变及中枢神经系统症状(嗜睡、昏迷、抽搐、癫痫) 其他:急性药物或毒物中毒、难治性充血性心衰与急性肺水肿、肝肾综合征,血液透析相对禁忌证,老年高危患者 不合作婴幼儿 心肌病变导致
13、的肺水肿或心衰 严重活动性出血 严重休克 晚期肿瘤等系统性疾病导致全身衰竭,一般病人每周需做23次,每次4小时 透析充分性的定义 透析充分性的评估 血液生化指标 临床指标 X线、心电图等 干体重 尿素动力学模型,血液透析处方剂量,血液透析的基本技术和技术进展,基本技术 普通透析 单纯超滤 序贯透析 高钠-低钠透析,血液透析的基本技术和技术进展,技术进展 高流量透析、高效透析 血液滤过(HF)、血液透析滤过(HDF) 联机制备置换液HDF(或称在线HDF,onlineHDF) 长时间透析、每天透析、夜间透析、家庭透析 低剂量延长透析 血浆置换 血液灌流 免疫吸附 CRRT,血液透析、血液滤过、血
14、液透析滤过,血液透析技术进展,高流量透析、高效透析(高流量透析器、高透析液流量、高血流量) 血浆置换(以血浆或白蛋白置换病人血浆,保留有形成分) 血液灌流(吸附清除毒物、药物、代谢废物) 免疫吸附(特异性吸自身抗体),连续肾替代治疗(CRRT),(CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY) 定义:采用每天持续24小时或接近24小时的一种长时间连续的体外血液净化方法以替代受损的肾功能。 特点:以超滤清除过量的水,以对流清除中小分子溶质(包括炎症介质),具有自限、持续、稳定、简便的特点。,CRRT的适应证,急性肾衰竭 重度系统性炎症反应综合征(SIRS) 多器官功能
15、障碍综合征(MODS) 充血性心力衰竭 急性呼吸窘迫综合征 急性坏死性胰腺炎 乳酸性酸中毒 中毒 水电解质平衡紊乱 高热,全身炎症反应综合症(SIRS),1991年提出SIRS SIRS是机体的炎症细胞被某种损害因子过度激活后产生大量炎症介质,最终导致机体对炎症反应失控 损害因子 SIRSMODS 病因有感染(50%),胰腺炎,创伤,休克。 近年来研究SIRS的发病机制,早期发现和有效干预SIRS,通过调控炎症反应阻断其发展,可能是防治MODS的关键。 CRRT可以通过体外循环清除炎症介质(TNF、IL-1、IL-6、IL-8、PAF),改善败血症和SIRS的预后。,SIRS的诊断(具备两项以
16、上者),1. 体温高于 38C 或低于 36C 2. 心率 90 次/分 3. 呼吸 20 次/分 或 PaCO2 12 109/L或 10%,多器官功能障碍综合征,1991年 ACCP/SCCM 提出SIRS概念 以MODS 取代 MOF 1992 Martin等 MODS 死亡率 71% 1994 Sausia等 MODS 死亡率 60%,成人呼吸窘迫综合征(ARDS),ARDS是由于创伤,休克,脓毒血症等引起呼吸困难,顽固性低氧血症为特点的急性呼吸衰竭 25%SIRS患者发生ARDS。损伤 SIRSARDSMODS ARDS病死率50%以上,并发脓毒血症者70% ARDS治疗强调尽早用呼
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