血管外科Vascular_sur.ppt
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1、血 管 外 科,2/80,概 述,血管外科主要研究外周血管(动脉、静脉及淋巴管)病变的发生、发展及诊疗手段。 随着腔内血管外科技术的发展与完善,显示出广阔的发展前景。 Surgery, Vascular, Peripheral,3/80,病因、病理,病因: 炎症 外伤 肿瘤 先天畸形 自身免疫性,病理: 狭窄 闭塞 扩张 破裂 静脉瓣膜关闭不全,4/80,临床表现,疼痛 间歇性:活动:间歇性跛行 体位:动脉,静脉 温度 持续性:动脉性静息痛;急性,慢性 静脉性静息痛:早期,后期 炎症及缺血坏死性静息痛 肿胀 静脉性:凹陷性,曲张,色素,溃疡 AVF:局部肿胀,皮温,震颤杂音 淋巴性:象皮肿,5
2、/80,临床表现,感觉异常: 沉重:A,V 异样感觉:A:麻木,麻痹,针刺或蚁行 V:肿胀,皮肤感觉减退 皮温改变: 与肢体血流量相关,A,V,AVF, 指背比较测温,皮温计,变温带 色泽改变: 正常和异常色泽:淡红色,苍白或发绀 指压性色泽改变:动脉血流减少或静脉回流障碍,发绀后指压无改变提示不可逆坏死 运动性色泽改变:动脉供血不足 体位性色泽改变,6/80,临床表现,形态改变: 动脉形态改变:搏动减弱或消失杂音形态和质地:粥样硬化或炎平时,动脉呈屈曲状,增硬和结节 静脉形态改变:曲张,AVF,炎症时硬结,皮肤粘连 肿块: 搏动性肿块:动脉瘤或假性动脉瘤,蔓状血管瘤 无搏动性肿块:浅静脉扩张
3、,海绵状血管瘤,淋巴管瘤 营养性改变: 皮肤营养障碍性改变:动脉缺血:皮肤,趾甲,肌肉;静脉瘀血:足靴区;淋巴回流障碍 溃疡或坏疽:动脉性:肢体远侧;静脉性:足靴区;干性或湿性坏疽 肢体增长变粗:先天性AVF,7/80,周围血管损伤,病因: 直接损伤:锐性:刀、刺、枪弹、手术或血管腔内操作;钝性:挤压、挫、外来压迫 间接损伤:创伤造成动脉强烈持续痉挛,过伸引起血管撕裂伤,急骤减速的血管震荡伤 病理: 血管连续性破坏 血管壁损伤 热力造成的血管损伤 继发性病理改变:血栓形成,血肿,假性动脉瘤,损伤性AVF,8/80,临床表现和诊断,表现: 确诊:动脉搏动消失伴肢体远端缺血;搏动性出血;进行性或搏
4、动性血肿 拟诊:与创伤不相称的局部肿胀;邻近主干血管穿通伤并有伴行神经损伤症状;休克 静脉损伤:无动脉损伤,骨折或严重软组织损伤的病例,自伤口深部持续暗红血液涌出;逐渐增大的非搏动性血肿 辅助检查: 无损伤检测:监听或记录远端动脉信号,单相低抛物线波形近端动脉阻塞;无舒张期末逆向血流波近端AVF 血管造影:指征:明确或排除主干血管损伤,明确血管损伤部位和范围 术中检查:辩认血管壁损伤的程度和范围,9/80,治疗,急救止血: 创口垫以纱布,局部加压包扎;创伤近端用止血带或空气止血带,记录时间;血管钳钳夹止血 手术处理: 止血清创:修剪已损伤无活力的血管壁,清除血栓 处理损伤血管:主干动静脉需积极
5、修复,非主干动脉脉可结扎。 修复方法:侧壁缝合术、补片移植术、端端吻合术、血管移植术,10/80,术后观察及处理,彩超定期检测: 通畅否、狭窄、阻塞。 若肢体剧痛、肿胀、感觉和运动障碍、发热和HR提示肌间隔高压,应作深筋膜切开减压 抗生素 换药,11/80,静脉疾病,分二类: 下肢静脉倒流性疾病 下肢静脉回流障碍性疾病,12/80,下肢静脉,下肢静脉,浅静脉系统 深静脉系统 交通支静脉 静脉瓣膜,14/80,下肢静脉,大隐静脉起源于足背静脉网内侧,经内踝前方、下肢内侧上行,穿过卵园窝,汇入股静脉。在入股静脉之前有5个分支,分别为腹壁浅静脉,旋髂浅静脉、阴部外静脉、股外侧静脉和股内侧静脉。 小隐
6、静脉起自足背静脉网的外侧,经外踝后沿小腿后外侧上行,在腘窝穿过深筋膜汇入腘静脉。 深、浅静脉以及大、小隐静脉之间,有交通支。 下肢静脉内,都有瓣膜存在且呈单向开放。,15/80,下肢静脉回流因素,心脏搏动唧筒作用 呼吸时胸腔内负压 下肢肌肉收缩作用 瓣膜单向开放作用,16/80,静脉曲张varicose veins,原发性下肢深静脉瓣膜功能不全 下肢深静脉血栓形成 单纯性下肢静脉曲张 都可引起下肢静脉曲张。,17/80,单纯性下肢静脉曲张,Simple lower extremity varicose veins 是指下肢浅静脉纡曲、伸长和扩张。 即往称原发性下肢静脉曲张,系指病变范围仅位于下
7、肢浅静脉者。 多发生在大隐静脉,少数小隐静脉曲张。,18/80,病因与病理 Etiology & Pathology,病因: 瓣膜功能不全、静脉壁薄弱和静脉内压持久增高。 病理: “多米诺骨牌”效应 隐股静脉瓣破坏影响远侧交通支瓣膜和小隐V 瓣膜遭到破坏,深静脉血液逆流进入浅静脉最终导致浅静脉曲张 静脉壁发生营养障碍和退行性变。纤维增生和色素沉着。局部组织缺氧而发生营养不良,并发皮炎、湿疹、溃疡和感染。 离心愈远,静脉壁和瓣膜强度愈差,而承受的压力愈高。 特点:后期比早期进展迅速,小腿比大腿明显,19/80,临床表现 Clinical Manifestations,长期站立、重体力劳动者。 下
8、肢沉重、酸胀 、麻木 浅静脉隆起,扩张,蜿蜒成团,站立时明显 小腿和足踝部明显,常有肿胀 足靴区萎缩、脱屑、色素沉着、湿疹及慢性溃疡,可恶变 并发血栓性浅静脉炎,红肿热痛,局部压痛,呈硬条状。机化、钙化可形成静脉结石。 因溃疡侵蚀或外伤破裂,可急性出血。,20/80,临床表现,21/80,辅助检查,Trendelenburg试验:了解大隐静脉及交通支内瓣膜情况 Pratt试验:交通静脉瓣膜功能试验 Perthes试验:深静脉通畅试验 超声多普勒:Duplex(彩超) 容积描记 下肢静脉压测定 静脉造影:下肢深静脉顺行、逆行造影、腘静脉穿刺插管造影,22/80,Trendelenburg试验,大
9、隐静脉瓣膜功能试验 患者平卧,抬高患肢,按摩使曲张静脉空虚,在大腿根部扎止血带,阻止大隐静脉血液倒流。然后让患者站立,10秒钟内放开止血带,若大隐静脉立即自上而下充盈,提示大隐静脉瓣膜功能不全。 未放开止血带前30秒内,大隐静脉已有充盈曲张,说明交通支瓣膜功能不全。 在松解止血带前,大隐静脉已部分充盈曲张,松解止血带后,充盈曲张更为明显,说明大隐静脉瓣膜及交通支瓣膜均功能不全。,小隐静脉瓣膜功能试验 止血带扎于小腿上端。,24/80,深静脉通畅试验(Perthes试验),患者站立,在大腿上1/3处扎止血带,阻断大隐静脉向心回流,然后嘱患者伸屈膝关节1020次,若曲张的静脉明显减轻或消失,表示深
10、静脉通畅;若曲张静脉加重,说明深静脉阻塞。,深静脉通畅试验阳性,25/80,交通静脉瓣膜功能试验(Pratt试验),病人仰卧,患肢抬高,在大腿根部扎止血带。 先从足趾向上至腘窝缠第一根弹力绷带,再自止血带处向下缠第二根弹力绷带。 嘱病人站直,一边向下解开第一根弹力绷带,一边向下缠第二根弹力绷带,如在两根弹力绷带间出现曲张静脉,既意味着该处有功能不全的交通静脉。,26/80,下肢静脉造影,顺行造影:单纯性下肢静脉曲张,见浅静脉明显扩张,交通支静脉可有扩张及逆流,深静脉正常; 逆行造影:可见造影剂逆流通过隐股静脉瓣,并显示大隐静脉近端呈囊状扩张,而股静脉瓣膜无逆流。 超声多普勒血流仪、显像仪扫描
11、无创性容积描记,27/80,鉴别诊断,原发性下肢深静脉瓣膜功能不全: 测压,下肢静脉造影 下肢深静脉血栓形成后遗综合征: 下肢深静脉造影 AVF: 皮温,震颤,杂音,压力,血O2, 先天性AVF时患肢长而粗,28/80,治疗,穿弹力袜或弹力绷带: 抬高患肢避免久站 适应于:症状轻,妊娠期间,不能耐受手术 硬化剂注射压迫疗法: 适应于手术残留曲张静脉或术后复发 大隐静脉高位结扎并抽剥术 新进展:激光,透镜下旋切,29/80,手术疗法,深静脉通畅者,均手术。 方法: 高位结扎大(小)隐静脉 结扎切断交通支 大(小)隐静脉剥脱术 最为常用。 “戒指”疗法:术中将1个由特殊材料制成的人造血管或一段大隐
12、静脉包裹于深静脉瓣膜功能不全部分,迫使瓣膜关闭,防止血液倒流,从而消除静脉曲张。又叫静脉瓣膜环包术。,30/80,注射疗法,将硬化剂注入曲张的静脉内,静脉内膜发生无菌性炎症,使血管腔粘连闭塞。 适用:病变小而局限及术后残留的曲张静脉。 硬化剂:5%鱼肝油酸钠、酚甘油及50%GS。 方法:细针穿刺静脉后,在穿刺点上下用手指向近远侧压迫,使静脉段空虚。注入硬化剂1ml后,持续手指压迫1分钟,然后换用纱布垫压迫,并用弹力绷带包扎或穿弹力袜。注射后,立即开始主动活动以防血栓。弹力绷带压迫不少于3-6周。 1次注射不超过4处。,31/80,弹力绷带(袜)压迫疗法,适用:范围小而病变局限者、妊娠期。 弹力
13、袜压力差应远侧高于近侧,以利回流。,32/80,并发症及其处理 Complications,血栓性静脉炎: 抬高,热敷,弹力袜,抗生素。手术。 湿疹: 多位于足靴区。保持清洁和干燥。 1:5000高锰酸钾冲洗,换药,抗生素。 外用弹力绷带或弹力袜控制静脉高压。 慢性溃疡: 最常见。抬高,换药,抗生素,手术,植皮。 急性出血:抬高,加压止血,缝扎止血。 溃疡恶变:病理切片,切除,截肢,33/80,深静脉血栓形成 deep venous thrombosis,深静脉内血液发生不正常凝结,好发下肢深静脉,可致肢体功能不全和肺栓塞。 病因1946年Virchow提出三大因素: 静脉内膜损伤:注射,刺激
14、性药物,肿瘤 血流缓慢:长期卧床,术中、后,肢体固定 血液高凝状态:妊娠,产后,术后,感染,避孕药。 病理: 头部白血栓、颈部混合血栓、尾部红血栓最常见。 肺栓塞,机化,再通 周围型、中央型、混合型,34/80,临床表现,上肢深静脉血栓形成:肿胀,胀痛 上下腔静脉血栓形成: 上腔:纵隔或肺肿瘤所致,上肢静脉回流障碍表现,面颈部肿胀,球结膜充血水肿,眼睑肿胀,胸背以上浅静脉广泛扩张。 下腔:下肢深静脉血栓向上蔓延所致,下肢深静脉回流障碍,躯干浅静脉扩张,布-加(Budd-Chiari)综合征,35/80,下肢深静脉血栓形成,中央型:髂-股V,起病急,发热,压痛,条索状物,大腿,股部和下腹壁浅静脉
15、曲张,股白肿,股青肿。 股白肿:全下肢肿胀苍白、剧痛压痛、TP 股青肿:最严重,下肢动脉受压或痉挛。疼痛剧烈、下肢肿胀发亮青紫、起水泡、皮温降低,足背胫后动脉搏动消失,以至坏疽。 周围型:股静脉以下,症状轻微,仅小腿部疼痛、压痛、肿胀,Homans,Neuhof征阳性。 Homans征阳性:膝关节伸直位,踝关节过度背屈,而出现腓肠肌小腿部剧痛。 混合型:全下肢,36/80,诊断检查,突发肢体肿胀,胀痛,浅静脉扩张 静脉最大流出率测定:彩超,压力袖阻断静脉,放开后记录静脉最大流出率 放射性核素检查:静脉注射125碘纤维蛋白原 静脉造影最准确:X线征象:闭塞和中断充盈缺损再通/狭窄或扩张侧支循环形
16、成,37/80,治 疗,非手术疗法 适用于周围型及超过3日以上的中央型和混合型。 一般治疗:卧床休息2周、抬高患肢20-30cm、膝微屈5-10,利尿剂,轻便活动,下床穿弹力袜2-3月。 溶栓疗法:病程72h,尿激酶、链激酶和纤维蛋白溶酶。用药期间(7-10天)监测纤维蛋白原、凝血酶原时间。 抗凝疗法:辅助溶栓2月。用肝素和香豆素类衍生物(华法林) 。试管法监测凝血时间,超过25分钟停用。 祛聚疗法:低右、丹参、阿期匹林和潘生丁等。 中药 消栓通脉汤(丹参、川芎、当归、三梭、牛夕、水蛭、土别虫、穿山甲)加味。,38/80,手术疗法,静脉血栓取除术 病程48h, Fogarty导管取栓术, 术后
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