诊断学 病例讨论.ppt
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1、病例讨论,病 例 一,患儿,男,5月,因“咳嗽、喘息5天加重1天”入院。体检:T36.8 P188次/分 R66次/分 ,神志清楚,呼吸急促,可见明显的点头呼吸及吸气三凹征,口唇紫绀。双肺呼吸音粗,可闻及较多的哮鸣音,双肺底可闻及固定的细小水泡音。心律齐,心音低钝,胸骨左缘第3、4肋间可闻及3/6级的收缩期杂音。腹软,肝右肋下3.0cm,质中;脾未及。神经系统无异常。,问 题,根据以上资料还需要做何检查? 诊断? 鉴别诊断? 治疗?,1.血常规、尿常规 2.呼吸道病毒:RSV、ADV-IgM 3.X线胸片 4.心电图 5.心脏彩超 6.血心肌酶谱 7,诊断:重症支气管肺炎并心力衰竭 先天性心脏
2、病 室间隔缺损,依据:支气管肺炎 1.患儿,男,5月,因咳嗽、喘息5天加重1天 2.体检:呼吸急促,可见明显的点头呼吸及吸气三凹征,口唇明显紫绀。双肺呼吸音粗,可闻及较多的哮鸣音,双肺底可闻及固定的细小水泡音。,心力衰竭: 呼吸突然加快,60次/分。 心率突然 180次/分。 骤发极度烦躁不安,明显发绀,面色发灰。 心音低钝,奔马律,颈静脉怒张。 肝脏迅速增大。 尿少或无尿。,先天性心脏病 室间隔缺损 1.胸骨左缘第3、4肋间可闻及3/6级的收缩期杂音。 2.可行心脏彩超检查来确诊。,鉴别诊断,1.急性支气管炎 以咳嗽为主,肺部呼吸音粗糙或有不固定的干、湿啰音。一般无气促及呼吸困难。,2.肺结
3、核 婴幼儿活动性肺结核的症状及X线影象改变与支气管肺炎有相似之处,但肺部啰音常不明显,应根据结核接触史、卡介苗接种史、结核菌素试验(PPD) 、血清结核抗体检测和X线胸片随访观察等加以鉴别。,3.异物吸入 异物吸入多发于10岁以下,尤其3岁以下的小儿。有吸入异物史,吸入异物的当时突然出现咳嗽,以后又出现阵发性咳嗽、紫绀、呼吸急速伴喘鸣,声音稍嘶。若异物在气管内可活动,当咳嗽气流冲出气管同时,也冲动异物,就发生“拍击声“。患儿咳嗽时将听筒对准小儿的口腔可听到这声,在颈部可触及拍击感。,异物位于支气管内,在开始呛咳后,若为一侧支气管不完全阻塞则患侧发生肺气肿,气管位置、心尖搏动区和心浊音界被推向对
4、侧。若为完全性阻塞则患侧发生肺不张,气管、心尖搏动和心浊音界则偏向患侧。,胸部X线透视或拍片可发现不透光的异物或间接征象如肺气肿和肺不张。吸入异物若为植物,腐烂后引起肺坏死、肺炎和肺脓肿。若异物停留时间较长可引起支气管扩张。用支气管镜检查可直接发现异物。,4.支气管淋巴结核 由结核病变腐蚀和侵入支气管管壁,导致支气管部分或完全阻塞或由肿大的结核性淋巴结压迫支气管,出现阵发性痉挛性咳嗽伴喘息、全身不适、低热、食欲减退、体重减轻。结核菌素(OT或PPD)试验阳性 。胸部X线正侧位显示肺门肿大淋巴结直接征象及正位片间接征象。取痰液做结核菌培养。,5.气道周围肿瘤 气道周围肿瘤在小儿期罕见。由于气道周
5、围肿瘤压迫,造成气道完全或不完全阻塞,出现呼气性或呼气和吸气均出现喘鸣,还伴有肿瘤压迫性及消耗性临床表现。一般行胸部X线正侧位拍片,就能发现病变,必要时用CT或磁共振检查。,治 疗,1.吸氧:0.51L/min 2.镇静:10%水合氯醛0.40.6ml/Kg保留灌肠。 3.强心:Cedilanid 0.030.04mg/Kg(饱和量) 4.扩管:Regitin 0.30.5mg/Kg 5.利尿:Lasix 0.51mg/Kg 6.平喘:氢化可的松 510mg/Kg或甲强12mg/Kg 7.抗感染: 8.止咳、化痰:,病 例 二,1.患儿, 男, 4岁。 2.主 诉:发热伴左颈部肿胀5天。 3.
6、现病史:5天前,无明显原因患儿出现发热,体温持续在39左右,无寒战,家人发现患儿左颈部肿胀 ,逐渐加重,表面不红,触之疼痛。发热1天后,患儿面部及躯干出现红色皮疹,不痒,患儿自觉乏力,食欲下降,大小便正常。,4.体格检查:T 38.8,P 150次分,R 32次分,Wt 20kg,急性热病容,意识清楚,头面部及躯干散在粟粒大小充血性皮疹 ,左颈部淋巴结肿大 ,触之疼痛,表皮不红,双眼结膜充血 ,双瞳孔等大等圆,口唇干、红、皲裂 ,口腔粘膜充血,杨梅舌 ,咽部充血,扁桃体肿大,充血,无脓性分泌物。颈软,胸廓对称无畸形,三凹征(),双肺听诊未闻及湿啰音,心音有力,心率150次分,节律齐,无杂音,腹
7、软,肝脾肋下未触及,双手足红肿,木实感,关节无红肿,生理反射存在,病理反射未引出。,5.实验室检查: 1.血常规:WBC15.8G/L N82% RBC435T/L HB132g/L PLT228.4G/L. 2.尿常规:(-) 3.血沉:30mm/h 4.CRP82.4ng/L 5.心电图:大致正常 6.超声心动图:冠状动脉左前降支内膜增厚,欠光滑。,不同年龄冠状动脉的大小: 3岁 2.5mm 9岁 3.0mm 14岁 3.5mm 冠状动脉内径与主动脉根部内径之比不受年龄影响,各年龄组均1.3。,诊断及鉴别诊断,诊断:皮肤粘膜淋巴结综合征(川崎病) (一)病史特点 1.不明原因的持续高热5天
8、。 2.面部及躯干出现红色皮疹 ,不痒。 3.左颈部肿胀 。 (二)查体特点 1.头面部及躯干散在粟粒大小充血性皮疹 。 2.双眼结膜充血 。 3.左颈部淋巴结肿大,触之疼痛,表皮不红。 4.口唇干、红、皲裂 ,口腔粘膜充血,杨梅舌 。 5.双手足红肿,木实感。 (三)实验室检查特点 1.血小板升高。 2.血沉增快。 3.超声心动图:冠状动脉左前降支内膜增厚,欠光滑。,鉴别诊断,1.猩红热 本症与猩红热不同之点为:皮疹在发病后第3天才开始;皮疹形态接近麻疹和多形红斑;好发年龄是婴幼儿及较小儿童时期;青霉素无疗效。,2.幼年类风湿病 本症与幼年类风湿病不同之处为:发热期较短,皮疹较短暂;手足硬肿
9、,显示掌跖潮红;类风湿因子阴性。,3.渗出性多形红斑 本症与渗出性多形红斑不同之点为:眼、唇无脓性分泌物及假膜形成;皮疹不包括水疱和结痂。,4.系统性红斑狼疮 本症与系统性红斑狼疮不同之处为:皮疹在面部不显著;白细胞总数及血小板一般升高;抗核抗体阴性。好发年龄是婴幼儿及男孩多见。,5.麻疹 与出疹性病毒感染的不同点为:唇潮红、干裂、出血,呈杨梅舌;手足硬肿,常跖潮红及后期出现指趾端膜状脱皮;眼结膜无水肿或分泌物;白细胞总数及粒细胞百分数均增高,伴核左移;血沉及C反应蛋白均显著增高。,6.急性淋巴结炎 本病与急性淋巴结炎不同之点为:颈淋巴结肿大及压痛较轻,局部皮肤及皮下组织无红肿;无化脓病灶。,
10、7.败血症:有皮肤或粘膜的原发病灶肝、脾、淋巴结的肿大WBC、N明显高于正常CRP明显高于正常两次血培养均阳性,且均为同一种细菌,治 疗,1.丙种球蛋白:1g/Kg 机制:大剂量静脉注射丙球对免疫调节细胞产生负反馈作用,使CD8增多,被活化的CD4减少,从而减少IgG的合成。可能封闭血管内皮细胞、单核巨噬细胞和血小板表面的Fc受体,从而阻断了血管内皮的免疫性炎症反应。可能提供某种特异的抗体,作用于目前尚未清楚的致病病原体和毒素。,2.阿司匹林:3050mg/Kg.d,热退后减至35mg/Kg.d。 3.糖皮质激素:,病 例 三,患儿,男,7月。 主 诉:发热9天,吐泻1周。,现病史:9天前无明
11、显诱因出现发热,测体温38.2,无惊厥,无气喘,使用退烧药后体温仍波动于3739之间,1周前呕吐,呈非喷射状,4次/日,为胃内容,继之腹泻,3次/日,为黄绿色稀水便,含粘液,无脓血。在当地医院口服“藿香正气水”(具体用量不详)无明显改善。3天来精神差,时有烦躁,嗜睡,伴尖叫,吃奶少。,体格检查:T 37,P 120次/分,R 36次/分,Wt 8kg,发育正常,营养中等,神志清、精神差,全身皮肤粘膜无黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大,头颅无畸形,前囟1.5cm1.5cm,稍紧张 ,巩膜无黄染。口唇红,咽充血,扁桃体不大,颈稍抵抗 ,三凹征(-),双肺呼吸音粗,心脏听诊未见异常,腹软,肝脏肋下
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