质控办-质量管理核心制度培训.ppt
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1、质量与安全管理核心制度,质控办,学习内容: 医院质量管理体系 质量与安全管理核心制度 质量管理改进方法与技术工具,医院三级质控体系,核心条款涉及内容,一、医疗安全(不良)事件报告制度 1.专家抽问范围:全院员工(临床、医技、行后人员),知晓率100%。 2.定义:在临床诊疗活动及医院运行过程中,任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人痛苦和负担、可能引发医疗纠纷或医疗事故、影响医疗工作正常运行、影响医务人员人身安全的因素和事件。,(重点知晓),一、医疗安全(不良)事件报告制度(重点知晓),3.等级划分: 级(警告事件):非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。(另外手术病人错误、
2、部位错误、方式错误) 级(不良后果事件):在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。 (严重输血/输液反应、严重药物不良反应、重大用药错误、术前术后诊断在部位性质等上明显不符、非计划再次手术、麻醉不良事件、跌倒/坠床、压疮、医疗设备器械故障、环境和设施不良事件等),核心条款涉及内容,级(未造成后果事件):虽然发生错误,但未给患者机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 级(隐患事件):由于及时发现错误,未形成事实。 4.上报要求:原则鼓励上报,有奖励机制 强制上报:警告事件和不良后果事件 自愿上报:未造成后果事件和隐患事件 5.统一收集部门:质控办
3、 6.报告流程 (1)临床、医技部门:通过医师工作站网络直报 (2)行政、后勤:采用纸质表上报 7.统计分析要求:主管部门、各科室每季度统计分析。,核心条款涉及内容,二、重点病种急诊服务流程(重点知晓) 1. 哪些属于重点病种? 急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭、危重孕产妇、高危新生儿 2.急诊服务流程:评估、标识、护送、优先(特别是医技、后勤、窗口部门)。 3.会诊时限:急会诊15分钟。 4.重点病种相关科室医务人员熟悉本科室的重点病种急诊抢救流程(科室按照下发的资料组织培训),标识,核心条款涉及内容,三、危急值报告制度(重点知晓): 1.“危急值
4、”定义:是表示危及患者生命的检查结果,如果迅速给予有效干预措施或治疗,即可能挽救患者生命,否则就有可能出现严重后果,失去最佳抢救机会。 2.哪些医技科室有危急值:放射、超声、心电图、检验、病理、内镜室等。,3.危急值的报告流程 医技科室: 第一步:应确认仪器设备是否运行正常,立即予以复查(必要时重新采集标本) 第二步:两次结果吻合无误,第一时间电话通知临床科室,做好登记。 临床科室: 第一步:登记在科室危急值报告登记本上(完整、详细、无涂改) 第二步:立即对危急值进行分析和评估,采取措施;必要时报告上级医师,请相关科室会诊;必要时告知家属,做好医患沟通; 第三步:完善病程记录(包括报告人员、接
5、到报告时间、医患沟通情及处理况等) 第四步:做好交接班,及时追踪复查,效果评价,并记录。 4.医技科室人员应掌握本专业的危急值项目、范围, 5.每半年做一次危急值报告汇总分析。,核心条款涉及内容,四、平均住院日管理(重点知晓): 1.医院采取措施: 入院前预约检查、提高门诊确诊率、平均住院日考核、临床路径管理、单病种管理、休息日开展择期手术、优质护理、新技术新项目开展、高峰期弹性工作制、规定时间内出具检查报告。 2.知晓医院下达的本科室平均住院日指标(具体多少日)。,核心条款涉及内容,五、住院时间超过30天患者管理(重点知晓): 1.医院有对住院时间超过30天患者进行管理与评价的规定。 2.管
6、理规定: (1)病程记录中应有科室组织大查房的记录,体现病情评估分析、诊疗效果评价、诊疗计划调整情况等。 (2)阶段小结不能代替大查房记录。 (3)科室需组织对每例住院时间超过30天患者诊疗质量评价分析会,将讨论情况通过医师工作站上报。 (4)每季度汇总分析全科的病例。 (5)监管部门:医务科,核心条款涉及内容,六、科室质量与安全指标 1.住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划再次手术、术后并发症例数、平均住院日、平均费用等。(手术顺位前5位) 2.手术后并发症(肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、肺部感染等) 3.患者安全类指标(跌倒/坠床、输血/输液反应、手
7、术过程中异物遗留、医源性气胸、产伤等) 4.围手术期预防性抗菌药物的使用率、门急诊及住院抗菌药物使用率、使用强度等。 5.住院重点疾病总例数、死亡例数、出院2周/31天内再入院例数、平均住院日、平均费用等。(疾病顺位前5位),5.手术后感染例数 6.单病种质量监测:知晓病种名称、监测指标有哪些。 急性心肌梗死、急性心力衰竭、社区获得性肺炎(成人、儿童)、脑梗死、髋膝关节置换术、围术期预防感染、剖宫产。 强调:围术期预防感染 监测指标:术前预防选用、术前1小时内、手术时出血量及手术超过3小时、术后使用时间、手术野皮肤准备与手术切口愈合。 适用手术:主要有单侧甲状腺叶切除术、膝半月板切除术、经腹子
8、宫次全切除术、剖宫产、腹股沟疝修补术、阑尾切除术、腹腔镜下胆囊切除术、椎间盘切除术或破坏术等。 7.临床路径管理:知晓科室实施病种名称、监测指标有哪些。 入经率( 50%)、入经后完成率( 70%)、平均住院日、住院费用、再入院率、再手术率、并发症率、死亡率等。,核心条款涉及内容,七、非计划再次手术 重点知晓: 1.定义:是指在同一次住院期间,患者因原手术或特殊诊治操作的直接或间接并发症导致病人需进行计划外手术。 2.原因:医源性、非医源性,3.管理要求: (1)主管医生主动上报科主任,科室组织讨论,分析原因,制定二次手术计划。 (2)讨论情况记录在病历和疑难危重病例讨论记录本上。 (3)通过
9、医师工作站上报非计划再次手术上报表至医务科 (4)每季度汇总分析全科的非计划再次手术病例。 4.监管部门:医务科 5.“非计划再次手术”作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。,核心条款涉及内容,八、手术安全核查制度(属于Time Out的一种形式) 1.核查三方:手术医师、麻醉医师和手术室护士 2.核查时间点及主导核查人:麻醉实施前麻醉医师主导、手术开始前由医师主导和患者离开手术室前由护士主导。 3.核查内容按照表中要求的逐一查对,每一步核查无误后方可进行下一步操作。三方确认后分别签名,不得提前填写核查表。 4.住院患者手术安全核查表归入病历保管,非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一
10、年。,核心条款涉及内容,九、手术风险评估制度(重点知晓): 1.手术风险分级:分为四级,即NNIS0级、NNIS1级、NNIS2级和NNIS3级 2.手术风险分级依据:手术切口清洁程度、麻醉分级、手术持续时间三个关键变量 3.手术风险分级的计算方法: 类手术切口(清洁污染手术) 1分 类手术切口(污染手术) 1分 P4:患者有轻微的明显系统临床症状,且危及生命 1分 P5:病情危重,生命难以维持的濒死患者 1分 P6:脑死亡的患者 1分 手术超过3小时完成组 1分 4.手术风险评估分级超过NNIS2级时,应及时向科主任报告,科内组织再次评估(必要时可组织院内会诊后再进行评估),落实预防干预措施
11、,报医务科审批同意后方可手术。 (目前我们医院绝大多数是0级手术),首诊负责制度,1.首诊医师(科室)第一次接诊的医师(科室)。 2.对诊断尚未明确的患者应及时请示上级医师或有关科室医师会诊。 3. 危重症患者如需检查、住院或转院者,首诊医师 应 陪同或安排医务人员陪同护送,需转院者应首先报告科主任并与所转医院联系安排后再予转院。 4. 任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝病人。,三级医师查房制度,查房要求:病室安静,不准会客,不接私人电话。,死亡病例讨论,死亡病例讨论于7天内进行 科主任必须参加 讨论:死亡诊断、死亡原因、临床治疗和护理上值得吸取的经验教训等 讨论内容记录在病历和死亡病
12、例讨论记录本上 对于可能为重大医疗差错或事故,涉及多科诊疗的死亡病例,讨论前通知医务科及其他相关科室参加。,会诊制度,会诊人员: 急诊相关科室高年资主治及以上医师 普通会诊高年资主治及以上医师 会诊时间: 急会诊15分钟内 普通会诊24小时内 严禁让住院病人到门诊就诊以代替会诊,危重病人抢救制度,特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报告医务科、护理部及业务院长。 重大抢救需根据病情提出抢救方案,并立即报告领导,凡涉及法律纠纷要报告有关部门。 对病情危重的患者,及时签署知情同意书,同时签发病危通知书。,术前讨论制度,1.三级或以上、可能引起功能障碍或致残的、有严重合并症、尚在监管期的新开展手术(
13、2年内)、特殊病人(高干、劳模、犯人等)、非计划再次手术的病例均需术前讨论。 2.术前讨论内容:术前诊断与鉴别诊断依据、需进一步完善的辅助检查、手术指征与禁忌症、抗菌药物及高值耗材的选用、手术方式、麻醉方式、术中出血及备血、手术可能出现的意外及术后并发症的防范措施等。 3. 三级及以上手术提交科室内讨论、需多科协作的疑难危重以及存在纠纷隐患的需提交医务科组织院内多科讨论。,疑难病例讨论制度,1.适用范围:病情危重需要多科协作诊疗、入院1周以上诊断不明或者疗效不好;辅助检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变;病情复杂疑难的病例。 2.涉及他科情况时应邀请相关科室专家参加,必要时医务科组织全院讨
14、论。 3.疑难病例讨论内容记录在病历和疑难危重病例讨论记录本中,讨论记录需科主任审签。 4.讨论后及时调整诊疗计划,追踪评价效果。 5.讨论次数:每周一次。,病历书写规范制度,各级医师必须知晓病历书写基本规范及评价标准 1.蓝黑或碳素墨水书写签字。 2.上级医生修改病历后要注明修改日期和签署全名。 3.诊断和手术名称要按相关规定统一规范。 4.抢救记录应在抢救结束后6小时补记,同一事件的时间必须做到一致性 5.门诊病人拒绝住院的需要在门诊病历上注明。 6.每位就诊患者必须书写、打印门急诊病历交予患者。,7.急诊遇到无名氏或神智不清的,病历记录需记录护送人的姓名及单位。 8.住院病历须严格按照质
15、量考核书写。 9.电子病历各项记录本人要手写签名。 10.门诊病历保存15年,住院病历保存30年。 11.出院病历3日归档。,医生交接班制度,1.值班人员由一线值班、二线值班医生组成,科室排班本上必须体现以上人员名单。 2.各级人员值班时间必须在岗、提前就餐、值班室住宿,参与院内会诊或抢救时需向留守值班人员说明去向,并保持通讯通畅。 3.值班医生接班后、交班前均需巡视病房,做好书面、口头、床旁交班(危重病人)。 4.值班医生应知晓病区病员总数、危重病人、新入、手术前后及特殊检查的患者病情变化及处置情况,全院规范对就诊患者实施唯一标识: 门诊病人就诊卡号, 住院病人住院号 查对项目: 姓名、性别
16、、床号或住院号,不得仅以床号作为识别的依据 查对方式: 病人陈述姓名和年龄,患者身份识别,护理相关制度,护理抢救工作制度,1、各种急救药品、器材及物品应做到“五定”:定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒、灭菌、定期检查维修。抢救物品不准任意挪用或外借,必须处于应急状态。 2、严密观察病情变化,准确、及时填写患者护理记录单。 3、口头医嘱要求准确清楚,护士执行前必须复述一遍,确认无误后再执行,保留安瓿以备事后查对。,护理交接班制度,1、每天晨会集体交接班。 2、床头交接班 3、对规定交接班的毒、麻、剧、限药及医疗器械、被服等当面交接清楚并签字。 4、各班均需按时交接。接班者应提前1015分
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