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1、 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 嘉兴市第一医院儿科 陈智清 PurulentPurulent MeningitisMeningitis 目的要求: 一、熟悉小儿化脑常见病原菌。 二、了解小儿化脑的发病机理和病理。 三、掌握小儿化脑的临床表现、常见并 发症。 四、掌握本病的诊断要点与鉴别诊断。 五、掌握本病的治疗措施和并发症的治 疗。 病因学 病理与发病机理 临床表现 诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症 治疗 小儿化脓性脑膜炎主要致病菌 脑膜炎 双球菌 肺炎双 球菌 流感杆 菌 草绿色 链球菌 金黄色 葡萄菌 大肠杆 菌 不明 国 内 ( 1093例) 1/3 22% 9.1% ? ? ? 1/3 国
2、外 (401例) 23.2%21.4%37.9% ? 5.7%5.5%6.3% _ - - 病因学病因学 - - 特殊人群中致病菌:特殊人群中致病菌: 3 3个月以下幼婴、营养不良、免疫缺陷者个月以下幼婴、营养不良、免疫缺陷者 易发生易发生大肠杆菌、葡萄球菌,甚至绿脓杆 菌等感染; 病因学 病理与发病机理 临床表现 诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症 治疗 脑膜为主的炎症病理: 蛛网膜、软脑膜炎症,脓性渗出物;蛛网膜、软脑膜炎症,脓性渗出物; 弥漫性脑水肿弥漫性脑水肿; ; 闭塞性小血管炎。 脑脑 和和 脊脊 髓髓 的的 侧侧 面面 模模 式式 图图 并发症及后遗症的病理学:并发症及后遗症的病理学
3、: 硬膜下积液(积脓)硬膜下积液(积脓) 脑室膜炎脑室膜炎 抗利尿激素异常分泌综合征抗利尿激素异常分泌综合征 脑积水:(交通性或非交通性)脑积水:(交通性或非交通性) 各种神经功能障碍(失听、视力减各种神经功能障碍(失听、视力减 退、智低、瘫痪、癫痫等)退、智低、瘫痪、癫痫等) - - 病理病理 - - 脑脑膜颅骨的结构关系脑脑膜颅骨的结构关系 硬膜下积液 (积脓); 脑积水: 非交通性, 交通性 脑室膜炎 各种神经功 能障碍 侧脑室室间孔 第三 脑室 中 脑 导水管 第四 脑室 正中孔 侧 孔 蛛网膜 下 腔 脉络丛脉络丛脉络丛 蛛网膜粒 静脉窦 静脉 动脉 动脉 动脉 脑脊液循环图脑脊液循
4、环图 颅底汇集诸多颅神经 病因学 病理与发病机理 临床表现 诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症 治疗 化脓性脑膜炎临床表现的年龄特征 典型表现 幼婴及新生儿 急性感染中毒 与脑功能障碍 症状 急性发热、意识 障碍、反复惊厥 。可能有休克 体温正常或降低 ;不吃、不哭、 不动; 微小惊厥 急性颅压增高 表现 头痛、呕吐、脑 疝 尖叫、皱眉、前 囟饱满紧张 、 颅缝分离 脑膜刺激征 颈阻、 Kernigs 、 Brudzinski征 不明显 病因学 病理与发病机理 临床表现 诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症 治疗 早期诊断,早期治疗; 任何发热,伴惊厥、意识障碍、颅压高或脑 膜刺激征,而原因不明者,均应
5、考虑此病。 注意幼婴、新生儿、不规则治疗后患儿 的不典型表现 脑脊液检查是确诊的主要依据 常规检查:压力、外观、白细胞数、糖; 生化检查:糖、蛋白、氯化物 寻找病原菌:涂片Grams或美兰染色、 培养(药敏) - - 诊断诊断 - - 化脑化脑CSFCSF的改变特征:的改变特征: 早期糖降低、外观脓性、涂片和培养早期糖降低、外观脓性、涂片和培养 找到致病菌、找到致病菌、WBCWBC显著增高且分叶核为显著增高且分叶核为 主、蛋白明显增高。主、蛋白明显增高。 结脑结脑CSFCSF的改变特征:的改变特征: 糖降低、外观毛玻璃样、蛋白明显增糖降低、外观毛玻璃样、蛋白明显增 高、高、 WBCWBC轻度增
6、高且单核为主、轻度增高且单核为主、 薄膜涂薄膜涂 片和培养找到致病菌。片和培养找到致病菌。 病脑CSF的改变特征: 外观清亮 糖正常 WBC正常或轻度增高,且单核为主 蛋白轻度增高 找不到致病菌 特异性抗体 与其他脑膜炎鉴别 病毒性脑膜、脑炎:感染中毒症状不突 出、CSF改变; 结核性脑膜炎:亚急性起病及缓慢进展、 CSF、脑外结核灶、PPD; 病因学 病理与发病机理 临床表现 诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症 治疗 硬膜下积液 1、 1岁内婴儿较多见 2、约15%45%可发生,加无症状者发病可高达 85%90%。 3、化脑在治疗4872小时后,体温不降,意识障碍 、惊厥或颅高压症状无好转,甚至
7、进行性加重, 首先应怀疑本病可能。 4、可做颅骨透照试验、CT协助诊断; 硬膜下穿剌可直接确诊。穿剌液2ml,蛋白定量 0.4g/L可确诊为硬膜下积液,积液涂片找细菌 同时送细菌培养。 颅骨透照试验 正常正常透照 硬膜下积液透照 5、硬膜下积液可能发生机理: 脑膜炎时,血管通透性血浆成份渗出 硬脑膜下腔; 脑膜及脑的表层小静脉,尤其穿过硬膜 下腔的桥静脉发生炎性血栓,导致渗出 和出血,局部渗透压,水分进入硬膜 下腔形成硬膜下积液。 脑室管膜炎:多见于诊断治疗不及时的婴儿, 是造成严重后遗症的重要原因,病情危重,治 疗困难病死率和致残率高。在强力抗炎治疗中 发热不退、惊厥频繁,意认障碍不改善,进
8、行 性颈强直甚至角弓反张,脑积液持续异常。 脑室穿剌,穿剌液检查: 1、菌检阳性与腰穿液结果一致。 2、脑室液WBC50106/L,糖1.6mmol/L, 或蛋白0.4g/L。可确诊。 抗利尿激素异常分泌综合症: 炎症剌激垂体后叶致抗利尿激素 分泌过量,引起低钠血症和血浆低 渗透压,可致脑水肿加剧,发生惊 厥和意识障碍,也可因低钠血症直 接引起惊厥。 脑积水 非交通性脑积水(梗阻性脑积水):炎症 渗出物粘连堵塞脑室内流出通道,如导水 管、第脑室孔或正中孔等狭窄处,引起 的脑积水。 交通性脑积水:因炎症破坏蛛网膜颗粒, 或颅内静脉窦栓塞至脑积液重吸收障碍, 告成的脑积水。 临床:可出现烦躁不安,
9、嗜睡,呕吐,惊 厥,头颅进行性增大,骨缝分离,前囟扩 大饱满、头颅破壶音和头皮静脉扩张。 各种神经功能障碍: 由于炎症波及耳蜗迷路,10%30%的患儿 并发神经性耳聋。 其他智力低下、癫痫、视力障碍和行为异 常等。 病因学 病理与发病机理 临床表现 诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症 治疗 治疗 抗生菌治疗 1、用药原则:选择对病原敏感,可穿 透血-脑屏障,在脑脊液中达到有效浓 度的杀菌药物。应尽早、足量、联合 、足够疗程和静脉给药。用药时注意 药物间相互作用及毒副作用观察。 2、病原菌明确前的抗生素选择 选择对肺炎链球菌、脑膜炎球菌和流感嗜 血杆菌三种常见致病菌均有效抗生素。 选择的抗生菌有:头
10、孢三代:头孢噻肟 200mg/kgd,或头孢曲松100mg/kgd,疗 效不理想可联合使用万古霉素40mg/kgd, 对内酰胺类药物过敏的可选用氯霉素 100mg/kgd。 3、病原菌明确后的抗生素选择 肺炎链球菌:半数对青霉素耐药,应续用 病原菌未明时抗生素,如对青霉素敏感改 用青霉素2040万u/kgd。 脑膜炎球菌:目前该菌多数对青霉素敏感 ,故首先选用,耐药的选用头孢三代。 流感嗜血杆菌:对敏感菌株可改用氨苄青 霉素200mg/kgd,耐药的选用头孢三代或 氯霉素。 其他:金黄色葡萄球菌 参照药敏选用乙氧奈青 霉素、万古霉素或利福 平等。革兰氏阴性杆菌 除考虑三代头孢外,可 加用氨苄青
11、霉素或氯霉 素。 4、抗生素疗程 肺炎链球菌和嗜血杆菌脑膜炎 ,静脉滴注有效抗生菌1014天, 脑膜炎球菌7天,金黄色葡萄球菌 应21天以上。有并发症适当延长 。 二、肾上腺皮质激素的应用 应用原理: 1、细菌释放大量内毒素;抗生素使用迅速杀 死致病菌后内毒素释放尤为严重。可促进 细胞因子介导的炎症反应,加重脑水肿和 中性粒细胞浸润,使病情加重。 2、肾上腺皮质激素可抑制多种炎症因子的产 生,可降低血管通透性,减轻脑水肿和颅 内高压。 常用地塞米松0.6mg/kgd分4次静注,连用 23天。 其它: 脑室膜炎:侧脑室穿刺注药(慎重); 脑积水:腹腔、胸腔分流装置; 癫痫;抗癫痫药物。 小儿化脓
12、性脑膜炎的常见病原菌; 化脓性脑膜炎的主要临床表现; 3月以下幼婴儿化脑的表现特征; 化脑的主要并发症、发生机理、临床表现; 化脑治疗原则及常见病原菌抗生素的选择。 复习要点 由化脓性细菌引起的急性颅内感染,病由化脓性细菌引起的急性颅内感染,病 变部位主要在脑膜(蛛网膜和软脑膜);变部位主要在脑膜(蛛网膜和软脑膜); 临床主要表现发热、反复惊厥、意识丧临床主要表现发热、反复惊厥、意识丧 失、颅压增高、脑膜刺激征,及脓性脑脊失、颅压增高、脑膜刺激征,及脓性脑脊 液;液; 迄今病死率(迄今病死率(5 5 1515)和后遗症发生率)和后遗症发生率 高,幸存者中高,幸存者中1/31/3有后遗症;有后遗
13、症; 主要发生于婴幼儿,年龄越小,预后越差。主要发生于婴幼儿,年龄越小,预后越差。 对本病的几点基本认识对本病的几点基本认识 复习题 1. 化脓性脑膜炎最常见的感染途径是: A. 血性感染 B. 淋巴感染 C. 直接感染 D. 周围感染 E. 嗅神经 2. 化脓性脑膜炎最可靠的诊断依据是: A. 急性高热、惊厥、昏迷 B. 剧烈头痛、喷射性呕吐 C. 脑膜刺激征 D. 脑脊液中细胞数明显增高 E. 脑脊液中检出化脓性细菌 3. 婴儿化脓性脑膜炎时脑膜刺激征不明 显是因为: A.脑膜炎症反应轻 B 神经系统发育不完善 C. 机体反应差 D. 囟门未闭所起的缓冲作用 E. 颈部肌肉不发达 4. 化脓性脑膜炎治疗中,哪项错误: A. 选用毒性小、疗效高、对病原体敏感 的杀菌剂 B. 致病菌未明确时,宜选用两种抗生素 C. 选用容易透过血脑屏障的抗生素 D. 急性期宜静脉使用抗生素 E. 用药至体温正常后停药 5. 化脓性脑膜炎患儿有急性颅高压、脑 疝症状时,最好首选使用: A. 20%甘露醇静推 B. 50%葡萄糖静推 C. 呋喃苯胺酸肌注 D. 50%甘油盐水口服 E. 地塞米松静注 6. 化脓性脑膜炎的预后不取决于: A. 发病年龄的大小 B. 诊治时间的早晚 C. 致病菌的种类 D. 机体免疫能力 E. 发热的高低 再 见
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