郑汉光-上腹下神经丛解剖与临床.ppt
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1、上腹下神经丛解剖与临床应用 浙江省中西医结合医院疼痛科 中华疼痛学会第五临床中心 郑汉光 上腹下神经丛阻滞也称骶前神经阻滞,它 从概念上起于腹内或下肢止痛的椎旁神经丛 破坏术。早在1986年,Lee等人较早报道采用 骶前神经切断术治疗盆腔慢性疼痛,并且已 被妇科医生应用于盆腔慢性疼痛综合症治疗 多年,但由于开腹手术的难度和创伤限制了 它的使用。 1990年Placarte等人采用上腹下 神经丛阻滞治疗盆腔慢性疼痛及癌性疼痛。 上腹下神经丛阻滞的解剖学基础 支配盆腔的盆神经丛由以下三种神经构成: 交感神经系的骶前神经(上腹下神经) : 由L3-4神经节发出的腰内脏神经 加入腹主动脉丛而构成,沿腹
2、主动脉 分歧部第五腰椎体骶骨岬的前方下行 ,稍偏正中线的左方,接受来自直肠 上动脉的细支,随之分为左右下腹神 经,在髂内动脉内侧下行,入盆神经 丛的后上角; 交感神经系的骶内脏神经: 从骶骨部交感干及神经节发出的细 支。一般起自第四骶神经节或直接与 发自S4的盆内脏神经合流后而入盆神 经丛的后下角。因骶交感神经干位于 骶前孔的内侧,故骶内脏神经起始部 更位于盆内脏神经的内侧; 盆内脏神经: 阴部神经丛的脏侧支,由S2-4发 出,在盆隔膜上前行而入盆神经丛 的下后角。 上腹下神经丛的解剖: l上腹下神经丛位于腰5椎体下1/3和骶1椎体前 上部,腹主动脉末端及两髂总动脉之间; l呈扁平带状; l是
3、腹主动脉丛向下的延续部分,从两侧接受腰 神经节发出的第34内脏神经,在肠系膜下神 经节换元,再向下延入直肠两侧的神经丛,随 髂内动脉分成左右腹下神经丛或神经,连接下 腹下丛。 上腹下神经丛的解剖: l发出分支至双侧输尿管丛、精索丛、膀 胱丛、直肠丛及髂丛。 l盆神经的副交感神经纤维也经下腹下丛 加入上腹下丛左侧,随乙状结肠血管、降 结肠血管及其分支分布。也可单独形成 腹膜后神经,支配结肠左曲或横结肠左 侧、降结肠以及乙状结肠。 l盆腔内脏疼痛刺激经下腹下丛、上腹下 丛和交感干分别进入T10L1 (主要是 T1112交感神经) 和S24 (副交感神 经) 传到中枢,产生痛体验和痛反应。 l上腹下
4、丛和主动脉丛构成交感神经进入 盆腔的主要通道。 l阻滞上腹下神经丛可阻断这一通路,达 到部分止痛目的。 上腹下神经丛阻滞方法: 前入法: X 线引导下前入法: 患者仰卧位,下腹部消毒,X 线下确认 第5 腰椎位置后,于脐下23cm 作标记 ,使用25G、1. 25 厘米长穿刺针,以0. 5 %利多卡因局麻,X 线引导下以22G、10厘 米长穿刺针垂直穿刺,直至第5 腰椎下 2/3 区域。回吸无血,注入0.25 %布比卡 因20 30ml 。 CT 引导下前入法(单侧穿刺) : 患者仰卧位,行下腹部CT 扫描,于动脉分 叉下方、左髂总动脉前方定位,向前作垂线 划出皮肤标记,穿刺针自此处垂直穿刺至
5、动 脉分叉下,回吸后注药同前。此操作类似于 髂丛阻滞前入法。因无骨质障碍,穿刺针无 需成角,易于到达理想位置。此径路减少了 刺入腹主动脉、髂动静脉、腰神经的危险, 穿刺过程可能累及膀胱或直肠。 后入法: X 线指示下第45 腰椎间隙穿刺法 (双侧穿刺): 患者俯卧位,以第45 腰椎间隙、 正中旁开57cm 为双侧穿刺点,7 厘米 长22G穿刺针,向尾侧倾斜30,向正中倾 斜45进针,针尖触及第5 腰椎前侧面后 调整方向,进针1cm,跨过椎体后有阻力 消失感时,表明针尖已在腹膜后间隙。每 侧注入0. 5 %布比卡因6ml (用于诊断) ,或10 %石炭酸68ml (用于治疗) 。 X 线引导下经
6、腰5 骶1 椎间盘 (单侧穿刺法): 患者俯卧位,X 线下找到第5 腰椎后侧 下缘及骶岬上缘,两者连线向后延长即为穿 刺径路。沿径路在腰背部皮肤上找出正中 旁开56cm 的穿刺点,充分局麻后以12cm 长的22G穿刺针穿刺。刺入椎间盘后缓慢进 针,有阻力消失感时表明针尖已穿过椎间盘 位于第一骶椎前方,注入2 %利多卡因或无 水酒精10ml 。 X线共轴成像下的后入法: 患者俯卧于X 线台上,X 线共轴成像以前后位(AP) 和侧位 观察腰椎情况。X 线探头在矢状水平向头侧倾斜20 度、冠 状水平向外侧倾斜15 度,视窗局限于第5 腰椎左下方、侧 方及骶骨翼,针尖靶点位于第5 腰椎下缘的左前方。因
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