重型颅脑损伤(李伯恩课件).ppt
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1、重型颅脑损伤诊治 蚌埠三院 李伯恩 重型颅脑损伤(GCS38)的死亡率 和病残率远高于轻、中型病人。其大多为 坠落伤,其次为斗殴和交通事故。国内大 宗病例报告显示,其病死率高达51.8%。 近年来,随着对颅脑损伤病理机制的认识 不断深入,临床对重型颅脑损伤病人的治 疗和监护手段及观念也在不断地发展和更 新。本人选择了下述若干ICU临床问题, 复习2000年以来有关文献,简要综述如下 。 一、重型颅脑损伤的分类 目前,GCS是颅脑损伤分类的最常用指标, 通常将GCS8分被定义为重型颅脑损伤( 35分为极重型、58分为重型) 由于许多颅脑损伤在入院时已被使用镇静剂 或已气管插管,这进一步削弱了GC
2、S评分的 可用性 比较实用的做法是GCS与CT结合,简便且 迅速。 二、重型颅脑损伤患者早期复苏 研究表明,伤后曾出现低血压(收缩压 12kPa)和缺氧(有呼吸暂停、紫绀或PaO2 8kPa)的病人预后明显变差。即使在无高颅 压表现的重型脑外伤病人中,70%存在缺血 性脑损害,由此可见早期纠正呼吸循环紊乱 的重要性。 二、重型颅脑损伤患者早期复苏 应尽一切可能避免低血压(收缩压 90mmHg),现场发现呼吸暂停、发绀 (PaO260mmHg),应立即行气管内插管 辅助呼吸予以纠正。治疗过程中,平均动 脉压保持在90mmHg以上,同时脑灌注压 在70mmHg以上。 标准化使用甘露醇降低颅内压。
3、过度通气。 三、颅内压监测指征 ICP监护的优点包括: 有助于鉴别脑干损伤是原发性还是继发性,并 协助早期判断颅内有无继发性出血; 提供决策的客观依据; 判断病情预后的重要指标之一; 植入脑室的导管尚可引流脑脊液以降低颅内压 ; 是脑灌注压监测的基础。 三、颅内压监测指征 监护ICP的方法有脑室内、脑实质 内、硬膜下、硬膜外与蛛网膜等几种 。以脑室内插管连接外部压力监测装 置是最精确、可靠的ICP监测法。 四、颅内高压治疗方法的选择 大宗研究发现ICP 20mmHg(2.6kpa)作 为ICP增高的界限,同时也是判断颅脑 损伤病人预后的理想阈值。当ICP高达 20mmHg ,应予降压处理。 四
4、、颅内高压治疗方法的选择 一线治疗:可同时使用多种一致性措施, 包括控制体温、防治抽搐、抬高头位,避 免颅内静脉回流受阻、镇静、维持正常动 脉血氧分压(Pa02)、补充血容量维持CPP 70mmHg ICP监护,并作脑室csf引流。 应用甘露醇。 排除外伤性颅内占位病变。 四、颅内高压治疗方法的选择 二线治疗:如一线治疗不能控制ICP增高 ,可选二线治疗。巴比妥疗法、亚低温疗 法、过度通气(PaCO230mmHg)、开颅 减压性手术和提高血压的疗法。 五、急性颅脑损伤的手术指征 急性硬膜外血肿的外科手术指征: 不管病人的GCS评分,成人急性硬膜外血 肿30ml,需立刻开颅手术清除血肿; 血肿8
5、分,可以保守治 疗,头颅CT动态观察。 五、急性颅脑损伤的手术指征 急性硬膜下血肿手术指征: 不管病人GCS评分,成人急性硬膜下血肿厚 度10mm或中线移位5mm的病人,须立刻 采取手术清除血肿。 有条件的单位,所有GCS评分9分的急性硬膜下血肿病人,如果出现伤后 进行性意识障碍,受伤到医院就诊时,GCS 评分下降2分,应立刻采取手术治疗。 五、急性颅脑损伤的手术指征 急性脑内血肿和脑挫裂伤的手术指征: 对于急性脑实质损伤(脑内血肿、脑挫裂伤 )的病人,如果有进行性意识障碍和神经功 能损害,药物无法控制高颅压,CT出现明显 占位效应; GCS评分68分,额颞顶叶挫裂伤体积 20ml,中线移位5
6、mm,伴或不伴基底池受 压; 急性脑实质损伤(脑内血肿、脑挫裂伤)灶 占位50ml; 五、急性颅脑损伤的手术指征 急性外伤性后颅窝血肿手术指征: 后颅窝血肿10ml,CT扫描有占位效应( 第四脑室变形、移位或闭塞;基底池受压 或消失;梗阻性脑积水)。 后颅窝血肿10ml,无神经功能异常,不定 期复查CT。 六、重度颅脑损伤缺血性损害 大量实验和临床研究证实:外伤造成脑损 害除伤后瞬间损害外,继发性脑缺血是外 伤后脑损害的主要病理过程。 六、重度颅脑损伤缺血性损害 Bouma等对186例病人,采用Xe133同位素 测定法来观察创伤后的CBF变化,发现在 伤后6小时内有1/3的病人平均全脑CBF低
7、于 18ml100g-1min-1以下,并证实脑血流的下 降程度与病人的GCS评分成正相关 六、重度颅脑损伤缺血性损害 临床上CPP可视为平均动脉压(mSPA)与颅内 压之差(ICP),其正常值为70100mmHg 脑血流(CBF)是CPP与脑血管阻力(CVR)之 比,其正常值为50ml/100g*min。 CPP在40160mmHg间波动时,脑阻力血管将 通过反射性舒缩来调节CVR,以维持CBF的相对 恒定。 六、重度颅脑损伤缺血性损害 CBF20ml 100g-1 min-1,SjvO250%, AVDO29ml/100ml时提示明显脑缺血 CBF 10ml 100g-1 min-1提示脑
8、梗死 六、重度颅脑损伤缺血性损害 根据血液动力学的变化分期: 一期:低灌注期,伤后24小时内 二期:充血期,伤后13天 三期:血管痉挛期,伤后415天 六、重度颅脑损伤缺血性损害 处理: 一期,提升全身血压,药物解痉,低温保 护,避免过度换气 二期,脑组织氧监测下适当过度通气,不 主张CPP疗法,可配合CSF外引流,药物 脱水,镇静,低温 三期,扩容,升压,解痉,抗氧自由基损 害 七、过度通气在重型脑外伤早期处理中应用 1在重型颅脑损伤最初24小时以及ICP不增 高状况下,不采用过度通气疗法。 2ICP增高,采用脱水、CSF外引流、应用 镇静药、肌松剂等方法无效时,短暂的过度 换气可能有益。
9、3长时程过度通气疗法,并不能改善病人 预后,还可能增加病人死亡率。 八、甘露醇在重型颅脑损伤治疗中的应用 1有效剂量为0.25一1.0gkg,间断给药, 配合应用速尿及人体白蛋白。 2甘露醇在给药1530分钟后发生渗透脱水 作用,可持续至6小时。大剂量应用切勿使血 浆渗透压超过320mOsmL,若超此限,有并 发急性肾功能衰竭(急性肾小管坏死)的危险。 3.儿童、老年、高血压、肾功能不全、低血压 休克者应慎用。 4在改善ICP增高及CPP上,甘露醇优于巴比 妥。 九、巴比妥用于控制颅内压增高 作用机制: 改变血管张力,调节脑血流; 降低代谢率; 抑制自由基介导的脂质过氧化作用。用 药中要监测血
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