重性精神疾病管理讲座.ppt
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1、 重性精神病管理 濮阳市精神卫生中心 副主任医师 孙海俊 13030338208 几组数据能说明什么? 根据世界卫生组织的估计,全球有约4亿人患有神经精神 疾病,每年有100万人死于自杀,自杀未遂的达1000万人以 上,造成功能残最大的前10位疾病中有5个属于精神障碍, 精神疾病占全球疾病负担的近11% 中国目前精神疾病患者约1600万人(不包括神经症、15岁 以下者的情绪行为问题),还有约600万癫痫患者。精神疾 病在中国疾病总负担中排名首位,约占疾病总负担的20% 这是危言耸听吗? 2010年7月,一场围绕“精神病”数量的争论在国内爆发。 据报道,中国疾病预防控制中心精神卫生中心2009年
2、初公布 的数据显示,我国各类精神疾病患者人数在1亿人以上。另有 研究数据显示,我国重性精神病患人数已超过1600万。 这一系列数据在一些普通民众看来已经到了“骇人听闻”的地 步,这些数字与他们的“常识”明显不符:身边13个人里面就 有一个是“精神病”?我们生活在一个什么样的环境中呢?随 之而来的不解和不安掀起了此起彼伏的声浪,特别是在网络 之上一时各方激辩喧嚣异常。然而似乎只有一点我们无可否 认,中国人的“精神疾病”问题被尖锐地提了出来,以一种令 人不愿接受的方式。 1个亿包括了谁? 精神卫生服务需求 重性精神疾病患者 1 1600万 常见精神障碍 15岁以上成年人 14 心理行为问题 例如:
3、互联网使用问题 灾后心理援助 13亿人口 这样算下来,1个亿的数字是可靠的。之所以,在社会上引起巨大的争议, 源自社会对精神疾病概念的理解比较狭隘。大众所理解的精神病患者,或许仅 仅指的是占总人口1%的重性精神疾病患者中的“疯疯傻傻”、“打人肇事”的那一 小部分人。 个人问题?家庭问题?还是社会问题? 精神障碍患者是社会上最痛苦的 群体,也是社会中的弱势群体 精神病人,特别是精神分裂症病 人往往是在年轻时发病,很早就 丧失了劳动能力。许多患者没有 医疗保险,获得医疗救助等社会 支持也有限,治疗费用对他们和 他们的家庭来说,是沉重的负担 一些精神病人由于没有得到很好 的治疗和监护,精神病患者在社
4、 会上肇事的案例明显增多,严重 危害公共安全 据中国疾病预防控制中心提供的材料称,随着社会进入转型期,各种矛盾增多,据中国疾病预防控制中心提供的材料称,随着社会进入转型期,各种矛盾增多, 竞争压力加大,人口和家庭结构变化明显,竞争压力加大,人口和家庭结构变化明显,精神障碍精神障碍和精神卫生问题已经成为重要的和精神卫生问题已经成为重要的 公共卫生问题和较为突出的社会问题。公共卫生问题和较为突出的社会问题。 公共安全 仅仅20012001年全国共发生精神病患者杀人、伤人案件年全国共发生精神病患者杀人、伤人案件604604起,造成起,造成372372名无辜群众的名无辜群众的 死亡、伤残。死亡、伤残。
5、 2010年3月23日上午7时20 分许,一名中年男子在福 建省南平市实验小学门口 手持砍刀,连续砍杀正在 排队进校门的无辜学生, 造成9名学生死亡,4名学 生重伤。后查实行凶的是 一名社区医院医生,因为 精神疾病遭辞退后为报复 制造了这起惨案。 精神病人暴力犯罪的危害 侵害目标随意。精神病人暴力行为所针对的受害人是非常随意的,受 害人猝不及防 报复心理极强。精神病人由于疾病的原因,对有矛盾的人不计后果、 不择手段报复,而且不达目的不罢休 人身危险性大。精神病人犯罪以凶杀为最多,他们作案的一大特点就 是凶残,且行凶的主要对象是自己的家人 再次危害社会的现象多。众多的精神病患者在犯罪后,出于种种
6、原因 ,并没有被送到指定的医院强制治疗,而是重新回到社会上,致使精神 病人再次危害社会的现象日益增多 受害人的权益得不到充分、及时、全面保护 群众安全感低 社会上流传一句民谣:社会上流传一句民谣:“ “软的怕硬的,硬的怕不要命的,软的怕硬的,硬的怕不要命的, 不要命的怕有精神病的。不要命的怕有精神病的。” ”民谣折射出在我们的现实生活中民谣折射出在我们的现实生活中 ,精神病人暴力犯罪后求法无助的现状和群众对这种状况的,精神病人暴力犯罪后求法无助的现状和群众对这种状况的 无奈。无奈。 我国有我国有1600016000名暴力犯罪精神病人,已经严重影响了群名暴力犯罪精神病人,已经严重影响了群 众的安
7、全、破坏了社会稳定。众的安全、破坏了社会稳定。 精神病防治重要不重要 思考 一起起惨剧让我们惊心动魄,然而更让我们感到沉重 的是:当精神病人引发的惨案作为新闻渐渐淡出人们的视线 后,精神病人监管无序的现状没有任何改变,危害还在继续 发生精神病人暴力犯罪不仅是司法问题,也是亟待解决 的社会问题。 怎样判定某一种精神活动是属于病态或属正 常, 纵向比较,即与其过去一贯表现相比较,精神状态的改变是否明显; 横向比较,即与大多数正常人的精神状态相比较,差别是否明显,持 续时间是否超出了一般限度; 应注意结合当事人的心理背景和当时的处境进行具体分析和判断。 在观察精神症状时,不但要观察精神症状是否存在,
8、而且要观察其出 现频度、持续时间和严重程度。 精神症状一般并不是随时随地都表现出来的,因此必须进行仔细的观 察和反复检查。 精神检查的方法主要是交谈和观察,能否发现患者的精神症状,特别 是某些隐蔽的症状常取决于医患关系及检查技巧,根据短暂、片面观察 所做出的结论,很容易造成漏诊和误诊。 精神症状均有其明确的定义、特点: 症状的出现不受病人意识的控制; 症状一旦出现,难以通过转移令其消失; 症状的内容与周围客观环境不相称; 症状会给病人带来不同程度的社会功能损害。 精神症状的表现受到以下因素影响: 个体因素,如性别、年龄、文化程度、躯体状况以及人格 特征均可使某一症状表现有不典型之处 环境因素,
9、如个人的生活经历、目前的社会地位、文化背 景等都可能影响病人的症状表现。因此,在检查,发现和分 析症状时,须考虑上述因素的影响,以便于对具体情况作具 体分析。 管理现状 一是,精神卫生工作力量不足,医务人员缺乏,社会资源 没有充分利用,与日益增长的需求之间存在很大差距; 二是,传统的治疗方法比较单一、方式比较封闭,主要靠 专业机构和药物,缺少综合防治康复措施; 三是,由于歧视、偏见依然存在,缺乏对精神疾患的科学 认识,精神病患者难以平等参与社会生活,甚至被关锁和禁 锢。严峻的形势,迫使我们探索新的途径和更有效的方法。 目前中国有精神病院600多所,床位11万张,精神科医生 近1.3万人,每年仅
10、能收治住院精神病患者30万人次。 当前中国精神卫生工作的首要任务 使广大精神病患者能够得到基本的治疗康复服务,因此,应将工作重心放在发展社 区精神病防治康复工作上。建立政府为主导、有关部门各尽其责、社会各界广泛参与的组 织管理体系,完善医疗机构为骨干、社区为基础、家庭为依托的精神病防治康复工作系统 ,宣传普及精神卫生知识,采取药物治疗、心理疏导、康复训练和社会服务等综合防治措 施,推行体现人道、有利于患者参与社会生活的开放式管理,促进精神病患者康复,预防 精神疾患。 国家精神卫生政策 2002年4月,卫生部、公安部、民政部、中残联联合颁布 中国精神卫生工作规划(2002年-2010年) 200
11、4年9月,国务院办公厅转发关于进一步加强精神卫生 工作的指导意见 2006年11月,国务院批准成立“精神卫生工作部际联席会议 制度” 2008年1月,卫生部等17部门颁发全国精神卫生工作体系 发展指导纲要(2008年-2015年) 2009年11月,卫生部颁发重性精神疾病管理治疗工作规范 2011年国务院颁发了精神卫生法草案 相关政策 农村贫困患者医疗救助(2003年,民政部、卫生部、财政部) 城市贫困患者医疗救助(2005年,国务院办公厅) 城市流浪乞讨人员中精神病人救治意见(2006年,民政部、公安部 、财政部、劳动和社会保障部、建设部、卫生部) 精神疾病社区管理和居民心理健康指导工作纳入
12、社区公共卫 生服务,政府承担补助经费(2006年,财政部、国家发改委、卫生部) 重性精神疾病患者管理服务规范(2009年,卫生部国家基本公共卫 生服务规范) 我市精神卫生现状 濮阳市覆盖人口濮阳市覆盖人口4040多万,按国家精神疾病流行病学资料统多万,按国家精神疾病流行病学资料统 计计1515岁以上青壮年中精神疾病发病率约为岁以上青壮年中精神疾病发病率约为 1010。濮阳市重症精。濮阳市重症精 神疾病约神疾病约40004000人,其中不乏有肇事肇祸的精神病患者人,其中不乏有肇事肇祸的精神病患者. .省卫生厅省卫生厅 要求加强重症精神疾病的管理,提高社区重症精神疾病的防治要求加强重症精神疾病的管
13、理,提高社区重症精神疾病的防治 能力,建立完整的防治体系,使精神疾病的肇事肇祸率得到有能力,建立完整的防治体系,使精神疾病的肇事肇祸率得到有 效控制。效控制。 重性精神疾病概述 重性精神疾病(psychosis):发病时,患者丧失对疾 病的自知力或者对行为的控制力,并可能导致危害公共安全 和他人人身安全的行为,长期患病者可以造成社会功能严重 损害。 重性精神疾病概述 重性精神疾病(psychosis): 精神分裂症:起病于青壮年,思维、情感、行为等 多方面的障碍,及精神活动不协调。 偏执性精神病:以系统妄想为主要症状,若有幻觉 则历时短暂且不突出。 双相障碍:抑郁(心境低落为主)、躁狂(心境高
14、 涨为主),严重时可有幻觉、妄想等精神病性症状。 分裂情感障碍:分裂症状和情感症状(躁狂或抑郁 )同时存在又同样突出。 重性精神疾病概述 疑似精神疾病患者:病人本人、家属或有关人员认为有精 神异常但没有被专业机构明确诊断的患者 精神疾病患者:已被精神卫生医疗专科机构明确诊断的患 者 精神疾病的常见症状 感知觉障碍 感觉障碍:感觉过敏、感觉减退、感觉倒错、内感性不适 知觉障碍: 错觉:如把墙上的影子看成妖魔鬼怪。 幻觉:常常能听到、看到、嗅到、尝到客观上根本不存在的 东西,包括:幻听、幻视、幻嗅和幻味、幻触、内脏性幻觉 感知觉综合障碍:视物变形、时间感知综合障碍、空间感知 综合障碍 精神疾病的常
15、见症状 思维障碍 思维形式障碍:思维奔逸、思维散漫和思维破裂、病理性 赘述、思维迟缓、思维贫乏、思维中断、思维云集 思维内容障碍: 妄想:病人凭空产生一些不切实际、甚至是荒诞无稽的想 法,尽管与事实不符,其本人却坚信不疑。常见有被害妄想 、关系妄想、夸大妄想、罪恶妄想、疑病妄想、嫉妒妄想、 钟情妄想、影响妄想 思维逻辑障碍:病理性象征性思维、语词新作、逻辑倒错 性思维 精神疾病的常见症状 情感障碍 情感高涨、情感低落、情感淡漠、情感脆弱、情感倒错 意志行为障碍 意志活动障碍:病理性意志增强、病理性意志减退、意志 缺乏 行为障碍:精神运动性兴奋、精神运动性抑制、违拗、刻 板言语、模仿言语 判断精
16、神障碍康复的金标准 自知力是指病人对其自身精神状态的认识能力,即能否判断自己有病 和精神状态是否正常,能否正确分析和识辨,并指出自己既往和现在的 表现与体验中,哪些属于病态。自知力又称内省力。一个自知力完整的 病人,通常能认识到自己患了病,知道哪些症状是病态,并要求治疗。 如神经官能症病人,大多数具有完整的自知力,他们主动就医,主动向 医生诉说自己的不适,要求给以诊治,并积极配合医生治疗。 精神病人一般均有程度不同的自知力缺陷。在疾病的不同阶段,自知 力也随之发生变化,这种变化有一定的规律性。精神病的初期,有些病 人的自知力尚保存,能够觉察到自己的精神状态发生了变化。随着病情 的发展和加重,病
17、人往往对自己的精神症状丧失了判断力,否认自己是 不正常的,甚至拒绝治疗。此时称为自知力缺损。 精神病的治疗 精神病的治疗要采取药物治疗、行为治疗、物理治疗、娱 乐治疗、心理治疗及各方面的辅导,以减轻病者的种种障碍 。发现得越早,治疗越及时。治疗效果就越好。 精神药物治疗 精神药物是指主要作用于中枢神经系统、影响精神活动的 药物:一类使正常精神活动变为异常,称拟精神药物,也称致 幻药;另一类使异常精神活动转为正常,称抗精神异常药, 包括抗精神病药、抗抑郁药、抗躁狂药和抗焦虑药等。 精神药物治疗 抗精神病药物分为典型与非典型抗精神病药物两大类 典型抗精神病药物包括:氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇、舒 必
18、利等 非典型抗精神病药包括:氯氮平、利培酮、奥氮平、阿利 哌唑等 主要作用机理是对中枢神经系统多巴胺、去甲肾上腺素、 五羟色胺、组织胺等中枢性神经递质阻滞作用。 抗精神病药物常见不良反应及处理 过度镇静:治疗初期可见。处理措施:药物减量; 药源性精神障碍:可有兴奋、意识障碍、抑郁和紧张综合症。处理措 施:药物减量或换药; 癫痫发作:抽搐。处理措施:换药; 直立性低血压:头晕或站立不稳,易跌倒、跌伤。处理措施:在炎热 天气,改变体位起床或起立时,应动作缓慢,稍坐片刻再起立; 锥体外系副反应(EPS):类帕金森症、静坐不能、急性肌张力障碍、 兔唇综合症。处理措施:药物减量;处理措施:应用抗胆碱能、
19、受体阻 滞剂-心得安、苯二氮卓类药 物,必要时减药或换药 ; 对自主神经系统的影响:视物模糊、肠麻痹、尿潴留。处理措施: 换药; 对内分泌影响:女性月经紊乱,闭经、泌乳,男性乳房发育,体重增 加、性功能障碍。处理措施:应用益母草、乌鸡白凤丸等调经药物,建 立人工周期,换药; 类细胞减少症:发热、头痛、咽喉痛、乏力,实验室检查白细胞减少 ,严重者缺乏,以氯氮平最常见,处理措施:应用升白药,抗炎对症支 持,停药; 其他:心电改变,肝功能损害、恶性症候群。 抗精神病药物禁忌症 严重心血管疾病如心力衰竭和重症高血压等;严重肝脏疾 病;肾脏疾病如急性肾炎、肾功能不全;严重中枢性抑制或 昏迷;严重血液病或
20、造血功能不良;抗精神病药物过敏;急 性感染、老人、孕妇、儿童 、慎用。 抗精神病药物治疗注意事项 精神病人多数因精神症状和缺乏自知力而不能主动配合治 疗,也不能正确反映疗效和不良反应,因此药物应由家属或 监护人妥为保管,按医嘱发放,防止患者顿服自杀,服药时 应不离视线,并注意观察有无藏药行为,同时密切注意药物 不良反应。 抗躁狂药物 主要为锂盐(碳酸锂)+抗精神病药 不良反应:多尿、烦渴、体重增加、震颤,镇静或嗜睡、 共济失调、胃肠道症状、脱发,良性白细胞增多等。 锂中毒:治疗量与中毒量接近,早期征象为恶心、呕吐、 腹泻、厌食等消化道症状,继而出现肌无力、震颤、共济失 调、嗜睡、意识模糊或昏迷
21、。 中毒后处理:立即停药,注意水电解质平衡,用茶碱和甘 露醇利尿排锂,必要时行血液透析。 抗抑郁药治疗 三环类抗抑郁药(氯丙咪嗪、阿米替林、多虑平等)、选 择性五羟色胺再摄取抑制剂SSRI(氟西汀、帕罗西汀、舍曲 林、氟伏草胺、西酞普兰等)。 不良反应:口干、便秘、视物模糊、心血管影响、胃肠道 反应、性功能影响、诱发躁狂等。 重性精神疾病分类 精神分裂症 双相障碍 偏执性精神病 分裂情感障碍 主要包括精神分裂症、双向障碍、偏执性精神病、分 裂情感障碍等。发病时,患者丧失对疾病的自知力或者 对行为的控制力,并可能导致危害公共安全和他人人身 安全的行为,长期患病者可以造成社会功能严重损害。 基本概
22、念、治疗 精神分裂症 本症是一组病因未明的精神病,多起病于青壮年,常缓慢 起病,具有思维、情感、行为等多方面障碍,及精神活动不 协调。通常意识清晰,智能尚好,有的病人在疾病过程中可 出现认知功能损害。自然病程多迁延,呈反复加重或恶化, 但部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态。 分为偏执型、青春型、紧张型、单纯型等。 精神分裂症 【症状标准】至少有下列2项,并非继发于意识障碍、智能障碍、情 感高涨或低落,单纯型分裂症另规定: (1)反复出现的言语性幻听; (2)明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯,或思维贫乏或思维内容 贫乏; (3)思想被插入、被撤走、被播散、思维中断,或强制性思维; (4)被动、
23、被控制,或被洞悉体验; (5)原发性妄想(包括妄想知觉,妄想心境)或其他荒谬的妄想; (6)思维逻辑倒错、病理性象征性思维,或语词新作; (7)情感倒错,或明显的情感淡漠; (8)紧张综合征、怪异行为,或愚蠢行为; (9)明显的意志减退或缺乏。 精神分裂症 【严重标准】自知力障碍,并有社会功能严重受损或无法进行有效交 谈。 【病程标准】 (1)符合症状标准和严重标准至少已持续1个月,单纯型另有规定。 (2)若同时符合分裂症和情感性精神障碍的症状标准,当情感症状减轻 到不能满足情感性精神障碍症状标准时,分裂症状需继续满足分裂症的 症状标准至少2周以上,方可诊断为分裂症。 【排除标准】排除器质性精
24、神障碍,及精神活性物质和非成瘾物质所 致精神障碍。尚未缓解的分裂症病人,若又罹患本项中前述两类疾病, 应并列诊断。 、早期识别 预防本病重点放在早期识别,早期干预。有人研究精神分裂症患者出 现早期精神病性症状到第一次治疗平均为12.5年。早期识别精神病前 驱期(在精神病性症状明显之前的时期),这些症状包括: 情感变化:猜疑、抑郁、焦虑、情绪不稳、紧张、易激惹、愤怒。 认知变化:奇怪的想法,记忆力障碍,注意力障碍。 自我感知的变化,对他人感知的变化以及对外界感知的变化。 躯体方面感知变化,睡眠障碍,个性改变,各种躯体不适的主诉, 无精打采,无所所事,认知障碍。尽管患者为上述症状苦恼,但很少向 他
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