重新认识神经源肺水肿课件.ppt
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1、重新认识 神经源性肺水肿 广西中医药大学第一附属医院重症医学科 马春林 l1例脑干梗死的患者,并发神经源性肺水肿 病例资料: 68岁的女性,既往有糖尿病史多年,基底动脉梗死,GCS 4分。 入院后检查:中度昏迷,HR 115 ,平均动脉压80mm Hg。 血气分析:pH7.25,PaCO240mmHg,PaO256mmHg,clac2.1, Glu11.5mmoL/L。 血常规:WBC21.6109/L,N83%,PLT315109/L 急性脑干、小脑梗死,急性肺水肿、型呼衰;给予经口气管 插管,呼吸机支持,FiO2 100%,血流动力学监测。 高PEEP,保证氧和 次日,PEEP调至30cm
2、H2O 心电监护 一、NPE概况 l1. 定义:神经源性肺水肿 lneutrogena pulmonary edema,NPE 是指无心、肺、肾等疾病的情况下,由于中枢神经系统 (CNS)损伤导致的急性肺水肿,又称“中枢性肺水肿”或 “脑源性肺水肿”。 2.NPE特点 起病急,进展快,治疗困 难,死亡率极高。 是脑损伤后的一种严重并发症 ,也是导致病员死亡的主要原 因之一。 脑损伤后神经源性肺水肿的发 生与脑损伤严重程度有关 特 点 1 2 3 3. 历史背景 1903年Harvey Williams Cushing 首次描述了CNS的 损害与血液动力学障碍的联系。 1908年 Shanaha
3、n 通过对11例癫痫发作患者的研究首次报 道了癫痫持续状态可引起NPE。 世界大战 越战期间 人们发现NPE与颅脑损伤关系密切,尸检报告的发 生率一般在11%70%之间。 1995年美国首先报道1例3岁女患儿死于肠道病毒CNS感染 引起的NPE。而后亚太地区的EV71感染引起的手足 口病大流行屡有报道。 4.NPE主要病因 12 34 癫痫持续 状态 颅内出血或 蛛网膜下腔 出血 大面积脑梗死 颅脑创伤 常 见 病 因 5.NPE发生率和死亡率 Text TextText 急性脑卒中 创伤性 脑损伤 2-42.9% 癫痫 80-100%死亡 人数发生NPE 10% 20% 30% 33.3%
4、发生率死亡率 二、发病机制 l NPE确切的发病机制目前尚不清楚 l冲击伤理论(blast theory)血液动力学说. l渗透缺陷理论(permeability defect theory) l Baumann A, Audibert G, McDonnell J, Mertes PM. Neurogenic pulmonary edema. Acta Anaesthesiol Scand(斯堪的纳维亚麻醉报) . Apr 2007;51(4):447-55 l童议宁,郭伟,陈建良.神经源性肺水肿研究现状J国外医学: 神经病 学神经外科分册,2004,31( 2) : 172-173 冲击伤
5、理论 CNS损伤ICP 视丘下部 延髓孤束核 交感神经兴奋体循环大量血液进入肺循环内 肺毛细血管床有效滤过压冲击使血管内皮细胞损伤 血管通透性 肺水肿 儿茶酚胺风暴 l动物实验显示高颅压可导致血浆的肾上腺素含量呈2001000倍的增加 。 lSAH在发病后48小时内血浆的去甲肾上腺素含量显著增加并持续1周,血 浆去甲肾上腺素含量回落到正常的水平需要6个月。 2.渗透缺陷理论 交感神 经介导 交感神 经兴奋 肺血管 受体 与激动 剂结合 NPE发生 肺组织中受体呈持续高水平, 而受体则进行性下降。 介导肺血管收缩,引起肺血管液体静压增高,增 加血管滤过压; 引起肺血管内皮细胞内Ca2+ 浓度增高
6、,引起细 胞收缩,细胞连接间隙扩大,导致内皮细胞连 接松弛和脱落,引起肺毛细血管通透性增加, 肺水肿形成。 三、NPE的诊断 NPE起病急,CNS损伤后数小时或数天内发生。 Pyeron 认为NPE应注重临床表现,在排除心、肺原发疾 病,无误吸、过快过量输液时,出现呼吸频率进行性加快 ,氧合指数(PaO2/Fi02)呈进行性下降时,临床上虽无NPE 典型表现,也应警惕NPE的发生。 当脑损害的患者PaO2/Fi02 300,需及时采取有效地治疗措 施。 Pyeron AM.Respiratory failure in the neurological Patient:the diagnosis
7、 of neurogenic pulmonary edema(神经源性肺水肿患者中出现呼吸衰竭). J Neurosci Nurs(神经科学护理杂志 ),2001,33:203-207. Wong, K.T. Emerging and re-emerging epidemic encephalitis: a tale of two viruses (流行性脑炎出现与再发:两种关键病毒).Neuropathology PEEP为12、15、18 cmH 2O 时与0 cm H 2 O时相比有显著性差异(P 0. 01) 0 15 125 72 mmHg 不同水平的不同水平的PEEPPEEP值中值
8、中MAPMAP、ICPICP、CPPCPP的变化的变化 闫润民,卢亦成, 于明琨等.呼气末正压通气对犬脑内血肿高颅压的影响.第三军医大学学报, 2007 ,29(6):513-515 随着 PEEP 的递增, MAP 下降, ICP, CPP 均有不同程度的下降 颅内压脑灌注压平均动脉压 不同水平的不同水平的PEEPPEEP值中值中MAPMAP、ICPICP、CPPCPP的变化的变化 Xiang-yu Zhang MD, Zi-jian Yang MD, Qi-xing Wang RRT, e tal. Impact of positive end-expiratory pressure on
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