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1、重点项目医院感染管理策略 感染管理科 Date1 一、导尿管相关尿路感染的预防 与控制措施 尿路感染(UTI)是最常见的医院感染类型 之一,在医院感染类型之第二位,75% 80%与留置导尿管相关。导尿管相关感染 中,绝大多数为无症状性菌尿,拨管后易 于控制,少数患者出现尿路感染症状。在 有症状的尿路感染中,上尿路感染以肾盂 肾炎多见;下尿路感染主要为急性膀胱炎 ,其他还包括附睾炎,前列腺炎,严重者 可产生菌血症和败血症。 Date2 (一)、感染控制的宣传教育 1、定期对医务人员进行的宣教。 2、定期公布导尿管相关尿路感染 (UTI)的发生率。 Date3 (二)、插管前的准备 1、尽量避免不
2、必要的留置导尿;只有在必 须时才使用插管,并尽早拨除。不能因为 病人护理上的方便就采取插管。 2、仔细检查无菌导尿包,如过期、外包装 破损、潮湿,不得使用。 3、根据年龄、性别、尿道情况选择合适的 导尿管口径、类型。通常成年男性选16F, 女性选14F。 Date4 (三)、插管时的措施 1、规范手卫生和戴手套的程序; 2、常规的消毒方法:用0.1%的新洁尔 灭或0.5%碘伏消毒尿道口及其周围皮 肤粘膜,程序如下: Date5 2.1男性:1)戴无菌手套,先消毒外阴,消 毒棉球消毒阴囊和阴茎(自根部向尿道口 擦拭消毒),然后用无菌纱布包住阴茎将 包皮向后推,露出尿道口,自尿道口,由 内向外旋转
3、擦拭消毒,注意包皮及冠状沟 的消毒。每一个消毒棉球只用一次;2)打 开无菌导尿包,更换另一付无菌手套,以 无菌纱布包住阴茎并向上提起,使之与腹 壁呈60角,将包皮向后推,露出尿道口, 消毒棉球消毒尿道口和龟头。每一个消毒 棉球不能重复使用。 Date6 2.2女性:1)戴无菌手套,先消毒外 阴,其原则由外向内,自上而下,依 次消毒阴阜、大阴唇、小阴唇、尿道 口, 每一个消毒棉球只用一次;2)打 开无菌导尿包,更换另一付无菌手套 ,由内向外,按顺序消毒:尿道口 两侧小阴唇尿道口。每一个消 毒棉球不能重复使用。 Date7 3、插管过程严格执行无菌操作,动作 要轻柔,避免尿道粘膜损伤; 4、对留置
4、导尿患者,应采用密闭式引 流系统。 5、正确固定导尿管,避免滑动或牵拉 。 Date8 (四)、插管后的预防措施 1、留置导尿必须无菌、连续密闭的尿液引 流系统通畅。 2、不要轻易打开导尿管与集尿袋的接口, 除非要进行膀胱冲洗。 3、如要留取尿标本,可从集尿袋采集,但 此标本不得用于普通细菌和真菌学检查; 4、导尿管不慎脱落或导尿管密闭系统被破 坏,需要更换导尿管; Date9 5、疑似导尿管阻塞应更换导管,不得冲洗 ; 6、保持尿道口清洁,日常用肥皂和水保持 清洁即可,但大便失禁的患者清洁以后还 需消毒; 7、患者洗澡或擦身时要注意对导管的保护 ,不要把导管浸入水中; 8、不主张使用含消毒剂
5、或抗菌药物的生理 盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防泌尿道感 染; Date10 9、悬垂集尿袋,不可高于膀胱水平, 并及时清空袋中尿液; 10、长期留置导尿管病人,定期更换 导尿管(1次/2周)和集尿袋(2次/周 ); 11、疑似出现尿路感染而需要抗菌药 物治疗前,应先更换导尿管; 12、每天评价留置导管的必要性,尽 早拔除导管。 Date11 二、导管相关血流感染的预防与 控制措施 血管内留置导管广泛用于各临床科室, 尤其是重症病人。因导管插入、护理等不 当,导致导管相关性血液感染(CR-BSI) 十分常见,部份病人因此死亡。根据卫生 部医院感染控制项目组的相关要求和我院 具体情况,特制度预防C
6、R-BSI措施如下: Date12 (一)、插管前的准备 1、外周静脉置管: 11导管选用聚氨酯类优质中性导管,输 入的药液渗漏至血管外引起组织坏死者, 避免使用钢针; 12留置静脉选择成人应尽选用上肢静脉 而少用下肢静脉,以减少静脉炎和感染, 小儿应尽量选用头皮、手、脚部位的静脉 ,少用腿、臂或肘窝处; Date13 2、中心静脉插管: 21导管选用单腔的中心静脉导管,除非 病人情况必须用多腔导管;4岁以下患儿宜 选用植入式中心静脉导管; 22决定穿刺部位要权衡利弊后选择合适 的穿刺点,即在减少感染发生的同时,要 考虑减少或避免其他并发症如气胸、空气 栓塞或血栓形成等,尽可能选择锁骨下静脉,
7、 而少用颈静脉等; Date14 (二)、插管时的预防控制措施 1、操作人员应戴帽子、口罩、穿无菌手术 衣; 2、深静脉置管时应遵守最大限度的无菌操 作要求,置管部位应铺大无菌单; 3、认真执行手消毒程序,戴无菌手套,置 管过程中手套意外破损应立即更换; 4、插管过程中严格遵循无菌操作技术; Date15 5、使用的医疗器械以及各种敷料必须达到 灭菌水平,接触病人的麻醉用品应当一人 一用一消毒; 6、穿刺部位要选用适当的消毒剂消毒皮肤 。消毒后穿刺前要留足够长的时间使皮肤 上的细菌被杀灭; 7、穿刺部位碘伏消毒,再用透明膜覆盖。 8、患有疖肿、湿疹等皮肤病,患感冒等呼 吸道疾病,感染或携带有M
8、RSA的工作人员 ,在未治愈前不应进行置管操作。 Date16 (三)、插管后的预防控制措施 1、用无菌纱布或专用透明膜覆盖穿刺点 2、定期更换穿刺点覆盖的敷料,更换间隔 时间:无菌纱布为2d,专用贴膜可至7d, 但敷料出现潮湿、松动、沾污时应立即更 换; 3、接触导管接口或更换敷料时,须进行严 格的手卫生,并戴手套,但不能以手套代 替洗手; Date17 (三)、插管后的预防控制措施 4、病人洗澡或擦身时要注意对导管的保护 ,不要把导管浸入水中; 5、输液管更换不宜过频,但在输血、输入 血制品、脂肪乳剂后或停止输液时应及时 更换; 6、静脉所给药物混合的准备与质量控制: 药液混合时严格遵循无
9、菌技术操作规程, 检查输液瓶是否有裂隙、药液是否澄清等 ; Date18 (三)、插管后的预防控制措施 7、外周静脉留置时间成人每4872小时更 换注射部位。 8、对无菌操作不严的紧急置管,应在48h 内更换导管,选择另一穿刺点; 9、怀疑导管相关感染时,应考虑拔除导管 ,但不要为预防感染而定期更换导管; 10、由经验丰富的人员负责留置导管的日 常护理; 11、每天评价留置导管的必要性,尽早拔 除导管。 Date19 (四)、循证医学不推荐的预防措施 1、不提倡常规对拔出的导管尖端进行细菌培养, 除非怀疑有CR-BSI; 2、不要在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏; 3、不要常规使用抗感染药物封
10、管来预防CR-BSI ; 4、不推荐通过全身用抗菌药物预防CR-BSI; 5、不要为了预防感染而定期更换中心静脉导管和 动脉导管; Date20 三、手术部位感染的预防与控制措施 手术部位感染(SSIs)是外科患者最常见的医 院感染,包括浅表切口感染、深部切口感染、器 官腔隙感染,占全部感染的15%,其不仅增加医 疗费用,延长住院时间,而且导致死亡率和再次 住院率都显著高于没有感染者。正确预防降低手 术切口的感染率,促进手术后伤口的愈合,减少 医疗费用。 Date21 (一)、手术前患者的准备 1、做好术前准备工作,积极治疗及或纠正 可引起感染的疾病或危险因素,使病人处 于最佳状态,如纠正低氧
11、血症、低蛋白血 症、控制病人血糖、改善营养不良状况、 提高机体抵抗力; 2、尽量缩短择期手术的术前住院日,减少 医院内固有致病菌定植于病人的机会;。 Date22 (一)、手术前患者的准备 3、若无禁忌症,术前应洗澡; 4、避免不必要的术前剃毛,毛发不影响手 术视野时不需剃毛。必须剃毛时,首选不 损伤皮肤的方法如电动剃刀去毛,必须采 用一次性的刀片。剃毛须在手术开始前在 手术室进行; 5、对于肠道手术需要做肠道准备的患者, 应口服抗菌药物。 Date23 (二)、手术工作人员的准备 1、进入手术室前应修剪指甲,除去各类手 部饰品,不可涂指甲油; 2、正确穿戴口罩、帽子、手术衣、无菌手 套和规范
12、的外科刷手; 3、患有明显皮肤感染的工作人员,在未治 愈前不应进行手术操作。 。 Date24 (三)、手术中的预防控制措施 1、需应用抗菌药物预防感染者,给药时机为关 健,必须在术前半小时开始给药,手术时间超过 所用药物血清半衰期的2倍以上(通常为3h), 术中应该补充一个剂量,一般应短期使用,择期 术后原则不必再用,最长不得超过48h,合理进 行预防用药,选药品种及其他相关要求详见抗 菌药物临床应用指导原则和应用抗菌药物防 治外科感染指导意见(草案); Date25 (三)、手术中的预防控制措施 2、正确消毒手术部位的皮肤; 3、尽量采取加温措施,保持病人正常体温 ; 4、对糖尿病和血糖不
13、稳定者应在围术期监 测并采取措施保持血糖稳定; 5、减少手术室内空气中尘埃粒子和细菌浓 度,如控制手术室内人员数量、保持手术 室出入门关闭状态、减少人员出入、避免 不必要的走动和交谈; Date26 (三)、手术中的预防控制措施 6、需引流的切口,首选闭式引流; 7、尽量缩短手术持续时间。严格遵守手术中无菌原则, 细致操作,爱护组织,彻底止血,切口的感染与失活组织 多、残留有异物、血块、死腔等关系密切; 8、感染性和非感染性病人应该在不同的手术室内进行, 如果选择同一手术室应该先非感染性后感染性或在感染性 病人手术后彻底清洁消毒手术房间才可进行非感染病人手 术; 9、特殊感染病人(如气性坏疽等
14、)手术安置在隔离手术 间进行,医务人员严格执行隔离预防技术的规定,手术后 彻底清洁消毒手术房间; 10、手术过程中手套意外破损应立即更换。 Date27 (四)、手术后的预防控制措施 1、加强术后护理; 2、换药应遵循“先清洁切口、再污染切口、 最后感染切口”的次序; 3、手术后2448h内须用敷料覆盖封闭的伤 口,应严密监视切口变化情况并及时报告 给主管医生; 4、对无敷料的开放性伤口不可用水冲洗 ; 5、严格执行手卫生规范。 Date28 (五)、其他措施 1、对医务人员进行预防控制措施的宣 教; 2、监测、分析、报告手术部位感染。 Date29 四、医院内肺炎的预防与控制措施 医院获得性
15、肺炎(HAP),又称医院 内肺炎(NP),是我国最常见的医院 感染类型,呼吸机相关肺炎(VAP) 尤为严重。根据卫生部医院感染控制 项目组的相关要求和我院的具体情况 ,预防HAP/VAP措施如下: Date30 1、如无禁忌证,应将床头抬高30-45; 2、对存在HAP高危因素的患者,建议洗必 泰漱口或口腔冲洗,每26小时一次; 3、鼓励手术后患者(尤其胸部和上腹部手 术)早期下床活动; 4、指导患者正确咳嗽,必要时予以翻身、 拍背,以利于痰液引流; 5、严格掌握气管插管或切开适应证,使用 呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通 气; Date31 6、对气管插管或切开患者,吸痰时应严格 执行无
16、菌操作。吸痰前、后,医务人员必 须遵循手卫生规则; 7、呼吸机螺纹管每周更换1次,有明显分 泌物污染时则应及时更换;湿化器添加水 可使用新制备的冷开水,每天更换;螺纹 管冷凝水应及时做为污水清除,不可直接 倾倒在室内地面,不可使冷凝水流向患者 气道; Date32 8、对于人工气道/机械通气患者,每天 评估是否可以撤机和拔管,减少插管 天数; 9、正确进行呼吸机及相关配件的消毒 : Date33 91消毒呼吸机外壳、按钮、面板,使用 75%酒精擦拭,每天1次 92耐高温的物品如呼吸机螺纹管、雾化 器、金属接头、湿化罐等,清洗消毒后干 燥封闭保存。不耐高温的物品如某些材质 的呼吸机螺纹管、雾化器
17、等,应选择高水 平消毒方法,如2%戊二醛、或含氯消毒剂 等浸泡消毒,流动水冲洗、晾干密闭保存 。 93不必对呼吸机的内部进行常规消毒。 Date34 10、不宜常规采用选择性消化道脱污染( SDD)来预防HAP/VAP; 11、尽量减少使用或尽早停用预防应激性 溃疡的药物,包括H2受体阻滞剂如西米替 丁和/或制酸剂; 12、对于粒细胞减少症等严重免疫功能抑 制患者,应进行保护性隔离,包括安置于 单间病房,医务人员进入病室时须戴口罩 、帽子,穿无菌隔离衣等; 13、有关预防措施对全体医务人员定期进 行宣教。 Date35 医院内肺炎和呼吸机相关肺炎医院内肺炎和呼吸机相关肺炎 诊断、严重程度评估和
18、抗感染治疗诊断、严重程度评估和抗感染治疗 Date36 2008年美国CDC停止使用 nosocomical pneumonia这个词 使用“医疗相关感染”(health care associated infection)或缩写为HAI,不 再使用nosocomial(医院内的)一词 医院获得性肺炎也改用医疗相关肺炎( health careassociated pneumonia), 英文缩写仍为HAP,停止使用 nosocomical pneumonia一词 37Date37 38 Diagnosis Diagnosis 诊断 Date38 *Dr.HU Bijie39 肺部感染临床诊断
19、困难: “类肺炎” 充血性心衰,肺栓塞 急性肺损伤与ARDS 过敏性肺炎,嗜酸细胞浸润性肺炎 放射性肺炎 血管炎,Wegeners肉芽肿 隐源性机化性肺炎 过敏性肺曲霉菌病 肺泡蛋白沉积症 结缔组织病肺累及 肿瘤引起阻塞性肺炎 增生性淋巴性疾病,假性/淋巴瘤 白血病肺内浸润 Date39 40 呼吸道分泌物细菌检查 要重视定量或半定量培养 HAP特别是VAP痰标本病原学检查的问题主要是假阳性 ; 培养结果意义的判断需参考细菌浓度; 要常规作血培养(敏感性11109/L 11109/L,且杆状 核细细胞50% PaO2/FiO2 (氧合指数) 240 或ARDS240,且ARDS 气管吸出物 细
20、细菌培养 1种或无1种1种且革兰兰染色也能 发现发现 相同细细菌1种以 上 CPIS 6,则高度怀疑存在HAP ( (PuginPugin J, et al. Am Rev J, et al. Am Rev RespirRespir DisDis 1991; 143:1121-1129) 1991; 143:1121-1129) Date41 42 特殊和危重病例的快速结果 当天涂片报告 次日初步培养结果:有无细菌生长,大致 细菌种类和浓度 2448h药敏结果(可能尚无细菌鉴定) 缩短时间方法:减少不必要的菌落纯分, 快速鉴定和药敏,改进报告形式与发送方 式 微生物实验室需要改变流程 Date
21、42 43 Severity assessment Severity assessment 严重度评估 Date43 44 重症肺炎标准 次要标准:3条 呼吸30次/分 PaO2/FiO2 250 多肺叶浸润 意识障碍 尿毒症UN20mg/dL 血WBC 4000 /mm3 血小板100,000 /mm3 体温(深部)36C 低血容量性休需要大量 静脉补液 主要标准:1条 感染性休克需用升压药物 急性呼吸衰竭,需要气管 插管/机械通气 肾衰? 肺炎快速发展? Date44 45 Antimicrobial therapy Antimicrobial therapy 抗感染治疗 Date45 *
22、Dr.HU Bijie46*Dr.HU Bijie46 医院内肺炎的病原构成 病原体构成比 GNB(绿脓绿脓 杆菌,肠肠杆菌科)5070 金葡菌1530 厌厌氧菌1030 流感嗜血杆菌1020 肺炎链链球菌1020 军团军团 菌4 病毒(CMV,流感,RSV,SARS )1020 真菌(念珠菌,曲霉)1 Date46 47 HAP或VAP初期经验性抗生素治疗 (早发、无MDR危险因素),ATS2005 可能的病原体 推荐的抗生素 肺炎链链球菌头孢头孢 曲松,或 流感嗜血杆菌左氧,莫西,环环丙,或 MSSA 氨苄苄西林/舒巴坦 ,或 抗生素敏感肠肠杆菌科欧他培南 大肠肠埃希菌 肺炎克雷白杆菌 变
23、变形菌属 沙雷氏菌属 Date47 48 MDR引起HAP、HCAP和VAP的危险因素 90天内用过抗生素治疗 本次住院时间5天 所在社区或病区的抗生素耐药率较高 出现HAP的危险因素 90天内住院时间2天 居住在养老院或护理院 家庭输液治疗(包括抗生素治疗) 30天内进行慢性透析 家庭清创 家庭成员中有MDR病原菌感染 免疫抑制疾病和/或治疗 Date48 49 HAP、VAP、HCAP初期经验性治疗 (晚发、MDR危险因素) 可能的病原体 推荐的抗生素 上述病原体 抗假单孢单孢 菌头孢类头孢类 ,或 MDR病原体 抗假单孢单孢 菌碳青霉烯类烯类 ,或 绿脓绿脓 杆菌 -内酰酰胺类类/酶抑制
24、剂剂,联联合 肺炎克雷白菌ESBL+ 抗假单孢单孢 菌氟喹诺酮类喹诺酮类 ,或 不动动杆菌 氨基糖甙类甙类 ,联联合(必要时时) MRSA 利奈唑唑胺或万古霉素 嗜肺军团军团 菌 Date49 50 VAP(呼吸机相关肺炎)的经验治疗 病原菌首选选治疗疗备选备选 治疗疗 多种多样样,包括: 肺炎链链球菌 金葡菌 军团军团 菌 肠肠道杆菌 铜绿铜绿 假单单胞菌 窄食单单胞菌 不动动杆菌 厌厌氧菌 万古霉素1.0 IV q12h + (左氧氟沙星或莫西沙 星) 或者 亚亚胺培南或美罗罗培南+ 左氧氟沙星或莫西沙星 怀怀疑有军团军团 菌时时加用 氟喹诺酮类药喹诺酮类药 物 利奈唑唑胺+ (左氧氟沙
25、星或莫西沙星) 或者 头孢头孢 吡肟肟或大剂剂量哌哌 拉西林/三唑唑巴坦+妥布 霉素 怀怀疑有军团军团 菌时时加用 氟喹诺酮类药喹诺酮类药 物 Date50 51 VAP的治疗原则 VAP经验性治疗不应拖延 经验性抗生素治疗对VAP患者预后至关重要,早期错误抗生素 治疗可以导致病死率升高,应根据医院常见致病菌的具体情况 选择抗生素。 可以根据机械通气时间和既往抗生素治疗情况确定感染致病菌 对于多数致病菌而言,可以采用广谱抗生素进行单药治疗,而 高度耐药致病菌如铜绿假单胞菌(PSA)应联合应用-内酰胺和 氨基糖甙/氟喹诺酮。 如金葡菌感染,则必须早期、及时地使用糖肽类抗生素。 根据培养的药敏结果对经验性抗生素进行调整(降阶梯),以 防止耐药性发生。 多数专家认为,除 PSA 或 MRSA 外,多数VAP仅需7天的抗 生素治疗。 Date51 52 合适的抗感染治疗 不仅仅是选择敏感的抗菌药物 新治疗方案 第一时间给予恰当治疗 使用广谱抗生素 优化抗生素给药剂量和给药途径 了解当地耐药谱 根据细菌学结果调整抗生素(降阶梯) 正确的疗程 Date52 Date53
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