重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河.ppt
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1、重症手足口病的诊断和治疗 安徽省五河县人民医院 余长河 2009年4月 概 述 2008年,在我国部分省市出现了小儿手足 口病的大面积流行,同往年常见的手足口 病相比,今年的手足口病疫情有以下特点; 发病人数多,我省以5月中上旬为主; 危重病例多,造成一些婴幼儿死亡; 部分病例不典型,如没有典型皮疹,仅表 现为疱疹性咽峡炎,成人患病,复发或二 次感染等。 EV71病毒病原学和流行病学特点 EV71病毒病原学特点 属于小核糖核酸病毒科肠道病毒属,该属包括柯 萨奇病毒、埃可病毒、脊髓灰质炎病毒和新肠道 病毒。 根据国际病毒分类委员会的最新病毒分类,将人 肠道病毒分为A、B、C、D和新肠道病毒(未分
2、型 )五类。 柯萨奇病毒、埃可病毒、脊髓灰质炎病毒和新肠 道病毒的具体血清型被重新归类,其中肠道病毒 71型(EV71)被归为人肠道病毒A型。 EV71病毒病原学特点 1969年EV71首次从加利福尼亚患有中枢神 经系统疾病的婴儿的粪便标本中分离出来 。根据该病毒衣壳蛋白VP1 核苷酸序列的 差异,可将EV71 分为A、B、C 3 个基因型, 其中,B 型和C 型又进一步分为B1 、B2 、 B3 、B4、B5以及C1 和C2 亚型。 EV71病毒病原学特点 正20面体、直径30nm、內含一条单股RNA。 不耐强碱、56oC以上高温失去活性 紫外线可降低活性 甲醛、含氯漂白水等化学物质可抑制活
3、性 没有脂质胞膜,故亲脂性消毒剂如酒精对其无用 EV71病毒流行病学特点 EV71感染全年均可发生,多发于48月份,潜伏 期27天,病例以5岁以下儿童为主,隐性感染和 不典型的轻型病例多 其传播途径以粪口途径为主,亦可通过飞沫传播 ,无疫苗,无特异性预防及治疗措施 传染源多为病人、隐性感染及健康带毒者 EV71病毒流行病学特点 EV71 病毒分离出来后,全世界很多国家和地区报 道了EV71 的流行情况,如澳大利亚、瑞典、日本 、保加利亚、匈牙利、马来西亚、新加坡以及中 国内陆、香港和台湾地区等。 1975 年保加利亚发生EV71感染大流行,共有705 名患儿受到感染,其中149 例发生了急性弛
4、缓性 瘫痪,44 例死亡。 EV71病毒流行病学特点 1997马来西亚,2 628例发病,39 例急性脊髓灰 质炎样麻痹或无菌性脑膜炎,死亡30多例; 1998年台湾,129106例,405 例中枢神经系统感 染,78例死亡,死亡因中枢神经系统感染、肺水 肿和出血;2000年,80677人感染,291例重症感 染者,41人死亡,2001年,389例重症感染,55人 死亡。 EV71病毒流行病学特点 1999 年澳大利亚佩思,六个月记录6000例,严重 中枢神经系统症状29例,包括脑干脑炎、急性松 弛性瘫痪、肺水肿。 20002003 年,EV71 继续在亚太地区流行,如 新加坡、韩国、中国台湾
5、、中国香港、越南以及 我国深圳地区,2000 年新加坡3790 病例,死亡5 人;2003 年,越南,26 名幼儿死亡。 EV71病毒流行病学特点 今年新加坡手足口症疫情恶化 多所幼儿中心被迫 关闭,据中新网4月26日电新加坡手足口症的疫情 使得必须关闭10天的托儿所和学前教育中心共有 11所。强制关闭的托儿所或学前教育中心是因为 有超过13起手足口症病例及发病和传播期超过15 天,或病发率超过18%及传播期超过15天 一般病例的临床表现和诊断 一般病例的临床表现和诊断 潜伏期:一般27,无明显前驱症状 主要表现 急性起病,发热和或手足、口腔、肛周等 部位的皮疹。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、
6、恶心、呕吐、头痛等症状 疱疹性咽峡炎 一般病例预后良好,多在一周自愈 一般病例的临床表现和诊断 一般病例的临床表现和诊断 一般病例的临床表现和诊断 末梢血白细胞:一般病例白细胞计数正常 ,重症病例白细胞计数可明显升高 生化检查:部分病例可有轻度ALT、AST、 CK-MB升高,重症病例血糖可升高 脑脊液检查:多数正常,外观清亮,压力 增高,白细胞可增多(危重病例多核细胞 可多于单核细胞),蛋白正常或轻度增多 ,糖和氯化物正常 一般病例的临床表现和诊断 病原学检查:特异性EV71核酸阳性或分离 到EV71病毒,PCR检查有一定假阳性; 血清学检查:特异性EV71抗体检测阳性 胸片:可表现为双肺纹
7、理增多,网格状、 点片状、大片状阴影,部分病例以单侧为 主,快速进展为双侧大片阴影; 磁共振:以脑干、脊髓灰质损害为主。 一般病例的临床表现和诊断 脑电图:部分病例可表现为弥漫性慢波, 少数可出现棘(尖)慢波; 心电图:无特异性改变。可见窦性心动过 速或过缓,ST-T改变; 心肌酶谱检查:急性期大多数病人心肌酶 谱增高,增高2倍以上有诊断意义。 肝肾功能损害少见。 一般病例的临床表现和诊断 临床诊断 -流行季节发病,婴幼儿多见,流行区域多发; 以发热、手、足、口、臀部出现斑丘疹、疱疹 为主要表现,可伴有上呼吸道感染症状; 部分病例仅表现为手、足、臀部皮疹或疱疹性 咽峡炎; 重症病例可出现神经系
8、统受累、呼吸循环衰竭 等表现,实验室检查可有末梢血白细胞增高、 血糖增高及CSF改变,脑电图、核磁共振、胸 部X线检查可有异常。 一般病例的临床表现和诊断 诊断注意点 关键词:典型皮疹;疱疹性咽峡炎 诊断术语:手足口病(临床诊断) EV71病毒感染(病原学诊断) 疱疹性咽峡炎(无皮疹) 手足口病疑似病例 皮疹特点 发热12天后手掌、足底、口腔出现粟米样 斑丘疹,很快在疹的顶部形成小水疱,呈 圆形或椭圆形疱疹,周围有红晕。皮疹呈 离心性分布,多在手心和(或)手指屈侧、足底 部位出现,疱疹呈圆形或椭圆形扁平凸起, 内有混浊液体,长径与皮纹走向一致,少 数有皮疹融合。一般无疼痛及痒感,皮疹 在5天左
9、右由红变暗,然后消退。水疱和皮 疹通常在1周内消退,愈合后不留痕迹。 临床分期和分型 临床分期和分型 第一期:手足口病/疱疹性咽颊炎 第二期:脑膜脑脊髓炎(IIa和IIb期) 第三期:心血管功能衰竭 高血压肺水肿、肺出血自主神經失調 低血压心脏衰竭?心肌炎?SIRS? 第四期:逐渐恢復神经后遗症 临床分期和分型 按照病情轻重和临床处置原则: 分级处置,分层治疗: 一般门诊病例(门诊随访治疗) 临床观察病例(入住观察室) 临床住院病例(需住院治疗) 病重病例(需密切观察病情者) 病危病例(入住ICU) 临床分期和分型 一般门诊病例(I期): 病情较轻,无发热,精神状况良好 能正常进食,无呕吐和腹
10、胀 血象、血压和血糖正常 没有神经、呼吸、循环等系统明显合并症 处于恢复其病人,病程5天以上 临床分期和分型 门诊一般病人处理原则: 口服利巴韦林、清热解毒中药、对症处理 检查血压、血象和快速血糖,有呼吸系统 症状者拍胸片 定期随访观察 临床分期和分型 临床观察病人(I期): 3岁以下具有下列情况之一者应留观: 典型手足口病病程4天以内; 疱疹性咽峡炎,白细胞计数增高; 发热,精神较差; 有消化道症状如呕吐,腹胀或不能正常进 食者。 临床分期和分型 观察病例处理原则: 静脉补液,使用利巴韦林和青霉素、维生 素和适当的中药静脉制剂 观察内容:体温、呼吸、心率、血压、精 神状态、有无消化系统和神经
11、系统症状、 体征 检测血糖、胸片、三大常规等 列表填写观察结果,每天不少于4次 临床分期和分型 手足口病观察病例观察记录表 时间 病人姓名 床号 观察内容 处理 签名 临床分期和分型 住院病例:具备以下之一者应及时收住院( IIA期)治疗: 1精神差/嗜睡、易惊、烦躁不安。 2肢体抖动或无力、瘫痪。 3面色苍白、心率增快、末梢循环不良。 4呼吸浅促或胸片提示肺水肿、肺炎。 5、持续高热24小时以上。 临床分期和分型 6、血象明显升高 7、血糖明显升高 8、血压明显波动 9、有明显合并症如脑膜脑炎(脑膜刺激征、 病理反射)、心肌炎、电解质紊乱等 10、临床观察病例经积极治疗病情无好转 11、剧烈
12、呕吐、腹胀或消化道出血 临床分期和分型 住院病例的处置: 静脉滴注利巴韦林、人工半合成青霉素 使用小剂量激素、大剂量丙球 有神经系统症状者使用甘露醇 检测指标:除观察病例的监测指标以外, 应检查头MRI、脑电图,必要时查CSF, 列表记录观察内容,每2小时一次 临床分期和分型 病重病例(IIB期): 持续高热48小时经常规处理不退; 易惊、肢体无力等神经系统症状和体征 面色苍白或紫绀,呼吸急促或广泛罗音 安静情况下心率增快或合并其他心律失常 剧烈呕吐、腹胀或消化道出血 肢体循环不良 临床分期和分型 血常规WBC计数明显增高或明显减低 血糖、血压明显升高 胸片提示大片状肺炎 脑电图或核磁共振检查
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