重症监护治疗学.ppt
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1、重症监护治疗学重症监护治疗学 第三军医大学新桥医院急救部 史 忠 概概 论论 一、重症监护医学的产生 1952年,丹麦首都哥本哈根发生了脊 髓灰质炎流行,不少病人因延髓麻痹呼 吸衰竭死亡,一些内科医生和麻醉医生 萌发了将病人集中起来治疗的想法,同 年,英国也用这种方式治疗神经源性慢 性呼吸衰竭病人,其疗效大大超过了个 体治疗,自此,拉开了重症加强监护 (intensive care)学的序幕。 个体化治疗护理 集体性ICU 使医学组织行为及临床思维变化 推动救治的临床和基础研究 促进监护设备的产生与发展 重症监护病房(重症监护病房(intensive intensive care unite,
2、 ICU)care unite, ICU)在全院总床在全院总床 位的比例,是衡量医院重症位的比例,是衡量医院重症 监测水平的标志之一。监测水平的标志之一。 二、重症监护治疗的基本概二、重症监护治疗的基本概 念念 对因创伤或疾病等原因导致基本生命 体征处于不稳定或危险状态,并且可能 合并一个或多个器官功能衰竭的患者, 采用多种监测手段进行连续性观察,实 时综合分析判断,给予及时有效的生命 支持或治疗措施。 监护:有创、无创 治疗:一般措施、特殊措施 三、重症监护室的基本设置三、重症监护室的基本设置 必备设备: 中心供氧、压缩空气、中心吸引装置 微量泵、注射泵、呼吸机、湿化器 多功能监护仪、除颤仪
3、、心肺复苏装置 特殊设备: 体外起搏器、血液净化仪、血气分析仪 超声检查仪等 四、重症监护病房的收住原则四、重症监护病房的收住原则 1、急、慢性疾病需要器官或系统支持的患者; 2、生命体征不稳定或处于危险状态的患者; 3、早期转入,抓住逆转病情的机会; 4、决定是否入住ICU,取决于对其疾病是否会有益, 即伦理思维应立足于提高有生存质量的生存率上 5、年龄本身不是入住ICU的障碍,但年龄增长使生理 储备减少,且合并其他严重疾病的机率增加; 6、尊重患者意愿,如患者不愿接受重症监护,决不 强求 7、疾病严重程度评分系统,仅可用来评估住院患者 群的死亡率,不能用于评判患者是否受益于重症 监护治疗。
4、 评估是否适合入住ICU应考虑的因 素 w 诊断 w 疾病的严重程度 w 年龄 w 合并症 w 生理储备状况 w 预后 w可否获得适当治疗 w 对治疗时间的反应 w 近期是否发生过心 跳呼吸停止 w 生命质量的期望值 w 患者的愿望 常用床旁监测技术常用床旁监测技术 一、心电监测 (一)测量原理 w组成:信号检测+信号处理+终端显示 w种类:体表:体表电极 心房:食道、心腔内、血管内 心外膜、心内膜 w原理:将心电电极收集到的心脏兴奋过程中 产生的生物电变化,通过导联线把信号送到 主机进行放大、处理,最终以图形形式在显 示器表现。 (二)使用范围和意 义 w范围:生命体征不稳定的危重病人 围术
5、期手术病人的常规监护 w目的:动态监测心脏频率和节律变化 w意义:早期发现和诊断 心律失常、传导异常、心肌缺血 心肌梗塞、起搏功能、药物毒性 电解质紊乱等 (三)导联选择与电极安放 w选择P波清晰的导联 w氯化银或镀铜银类 按扣型电极 w放置原则: 方便、干扰小、信号可靠 w重视皮肤的准备和处理 酒精、导电膏、砂轮 (四)心电波形的识别分 析 1、注意不同导联正常心电波形与顺序 2、注意伪差波形识别 直线电极脱落、导联线松动、插口松 畸形波状基线病人活动、肌颤、电极接触不 良、其他电波干扰 3、心率与实际不符 选择导联P波或T波较高、起搏器脉冲过高、电 极位置不当、呼吸幅度过大 4、监护仪分析
6、心律失常有局限性 二、无创血压监测 (一)测量方法与原理 方法:压力震荡法、柯氏音法、指套法、 脉搏传导法 原理:将压力传感器置入袖带,监测袖带的压 力以及由于脉搏在袖带的压力下形成的振动信 号,在袖带充气和放气过程中,放大器和微机 以一定速率交替记录压力值和脉搏振动幅度, 并不断计算,振幅上升最大变化率对应的压力 指数为收缩压,下降最大变化率对应的压力指 数为舒张压,平均压为(2舒张压+收缩压) /3 (二)影响数据准确性的因 素 w袖带尺寸:太大:血压偏低; 太小或残留空气:血压偏高 合适:臂周长40%或上臂2/3 w袖带位置:是否放在动脉并与心脏平齐 进出气口对准上臂内侧 应直接绑在上臂
7、 w测量状态:休克、低血压、低温、心律失常、 手臂移动、抖动 w测量频率:不可连续测量,须间隔至少1分钟以上 w测定制式:成人、儿童、婴儿 (三)临床意 义 w反映心脏后负荷、心肌氧耗和作功、周 围组织器官灌注的有效指标 w数据存在误差,不能完全相信和依赖, 应结合临床或重复测定 w对循环功能不稳定的病人应行直接的有 创动脉压监测 三、脉搏-血氧饱和度 (一)基本原 理 1、分光光度测定 利用光电比色原理,根据氧合和还原血红蛋 白对不同波长(红外光、红光)吸收差异,测 定其吸收量比值,确定氧合程度。(两个发光 二极管和一个光电二极管) 2、容积记录测定 利用心动周期手指血容量的变化,根据动脉
8、搏动光吸收量的大小,转为电信号并经放大处 理后将光强度换算成氧饱和度百分比值。 (二)临床测量方 法 w探头的放置部位 手指或足趾、耳、鼻、舌、面颊 婴儿:手掌、足部、阴茎、踝部、小腿 w固定牢靠 w保证良好的脉搏波形 w长时间使用,注意检查有无组织损伤 (三)SpO2临床意 义 1、监测组织氧合能力 目的:及时发现低氧血症,在导致 不可逆变化前及时处理 应用:呼吸功能评价 了解无通气支持期氧合程度 监测不同状态下通气情况 指导合理氧疗 SaO2与PaO2对照表 wSaO2 PaO2 w99 159 w98 110 w97 92 w96 81 w95 74 w94 69 w93 66 wSaO
9、2 PaO2 w92 63 w91 60 w90 57 w80 44 w70 37 w60 31 w50 27 2、监测循环功能 w确定体位和操作对循环功能的影响 w测量收缩压 w测量血管容量 w了解外周组织灌注 3、定位血管 4、与混合静脉血氧饱和度测定联 用,评估机体氧利用 (四)信息的正确 判断 1、影响因素 肤色、血红蛋白、注射染料、血管收缩 和静脉充血、探头位置 2、局限性 w不能完全替代血气分析 w对低血压、低脉压和血管收缩影响敏感 w指甲油、周围光线干扰测定 w对电干扰敏感 w发现缺氧迟滞 510秒 四、呼吸监测 (一)测定原 理 1、采用压敏元件 利用呼吸过程中的胸廓起伏现象感
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