重症肌无力 (myasthenia gravis).ppt
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1、重症肌无力重症肌无力 (myasthenia gravismyasthenia gravis) 一、概念一、概念 n n 重症肌无力是一种神经重症肌无力是一种神经- -肌肉接头部位因乙酰胆硷受肌肉接头部位因乙酰胆硷受 体减少而出现传递障碍的自身免疫性疾病。是体减少而出现传递障碍的自身免疫性疾病。是T T细细 胞依赖的、抗乙酰胆碱受体胞依赖的、抗乙酰胆碱受体(acetylcholine (acetylcholine receptor,AChR)receptor,AChR)抗体介导的。临床主要特征是局抗体介导的。临床主要特征是局 部或全身横纹肌于活动时易于疲劳无力,经休息或部或全身横纹肌于活动时易
2、于疲劳无力,经休息或 用抗胆硷酯酶药物后可以缓解。也可累及心肌与平用抗胆硷酯酶药物后可以缓解。也可累及心肌与平 滑肌,表现出相应的内脏症状。滑肌,表现出相应的内脏症状。 二、流行病学资料二、流行病学资料 n n MGMG可发生于任何年龄。女为男的两倍。可发生于任何年龄。女为男的两倍。 发病高峰,女为发病高峰,女为20203030岁,男为岁,男为5050 7070岁。岁。2525病人于病人于2121岁前起病。其罹病岁前起病。其罹病 率为率为2/102/10万万10/1010/10万。万。 三、发病机理三、发病机理 发病机理 (一)(一)AChR AbAChR Ab起重要作用起重要作用 n n 8
3、585MGMG病人血中有病人血中有AChRAbAChRAb,其,其AbAb滴度与临床病情相关;新生儿滴度与临床病情相关;新生儿MGMG 出生时血出生时血AChRAbAChRAb高,病情重,几天后高,病情重,几天后AbAb滴度下降,病情减轻;滴度下降,病情减轻;MGMG病病 人血浆交换后,其病情随人血浆交换后,其病情随AChRAbAChRAb滴度下降而好转,若把其血浆,或由滴度下降而好转,若把其血浆,或由 其血浆提取的其血浆提取的IgGIgG或或AChRAbAChRAb输回,则其病情复恶化输回,则其病情复恶化 ;用由电鳗提取所;用由电鳗提取所 得得AChRAChR主动免疫家兔实验性变态反应性主动
4、免疫家兔实验性变态反应性EAMGEAMG,其血,其血AChRAbAChRAb也高;也高; 若把由若把由MGMG病人或病人或EAMGEAMG动物血中提取的动物血中提取的AChRAbAChRAb,输入实验动物,则,输入实验动物,则 可致可致MGMG的被动转移。这些提示:的被动转移。这些提示:AChRAbAChRAb可致可致MGMG且且与病情相关。与病情相关。 n n 在在MGMG病人,尤其是被动转移病人,尤其是被动转移EAMGEAMG动物动物NMJNMJ处突触后膜上,用免疫病处突触后膜上,用免疫病 理学方法,可检出理学方法,可检出AChRAbAChRAb。这些提示。这些提示AChRAbAChRAb
5、是通过是通过NMJNMJ处突触后膜处突触后膜 上上AChRAChR而致而致MGMG。 AChR AbAChR Ab的作用机理的作用机理 n n 与与AChRAChR和和AchAch结合部位相结合,竞争性地直结合部位相结合,竞争性地直 接抑制接抑制AchAch的结合;的结合; n n 与与AChRAChR上非上非AchAch结合部位结合,通过空间妨结合部位结合,通过空间妨 碍作用,间接抑制碍作用,间接抑制AchAch的结合;的结合; n n 通过通过AbAb介导的细胞毒作用,而破坏介导的细胞毒作用,而破坏AChRAChR。 n n 也有可能抗也有可能抗AChRAChR周围突触后膜的周围突触后膜的
6、AbAb,通过,通过 激活补体,破坏该部突触后膜,结果激活补体,破坏该部突触后膜,结果AChRAChR 脱落。脱落。 (二)细胞免疫参与(二)细胞免疫参与 n n 用用AChRAChR刺激刺激MGMG病人周围血淋巴细胞的淋病人周围血淋巴细胞的淋 巴母细胞转化试验,结果提示巴母细胞转化试验,结果提示MGMG病人体内病人体内 有针对有针对AChRAChR的特异性细胞免疫。的特异性细胞免疫。MGMG病人病人 周围血淋巴细胞亚群有变化,用提纯的特殊周围血淋巴细胞亚群有变化,用提纯的特殊 淋巴细胞亚群,可行淋巴细胞亚群,可行MGMG的被动转移。说明的被动转移。说明 细胞免疫确参与细胞免疫确参与MGMG的
7、发病机理。的发病机理。 (三)补体参与(三)补体参与 n n MGMG病人血中总补体量减少与病人血中总补体量减少与MGMG病情恶化有关;病情恶化有关; MGMG病人与病人与EAMGEAMG动物动物NMJNMJ处突触后膜上有补体处突触后膜上有补体 沉积。这些提示补体与沉积。这些提示补体与MGMG有关。若把有关。若把AChRAbAChRAb输输 入补体耗尽了的实验动物,则不能致入补体耗尽了的实验动物,则不能致EAMGEAMG的被的被 动转移。这提示补体也参与动转移。这提示补体也参与MGMG的发病机理。的发病机理。 (四)自身免疫性疾病(四)自身免疫性疾病(autoinmmune disease,
8、AIDautoinmmune disease, AID ) n n MGMG病人身上常可测出其他自身抗体,且多伴病人身上常可测出其他自身抗体,且多伴 其他自身免疫性疾病,如:桥本甲状腺炎、其他自身免疫性疾病,如:桥本甲状腺炎、 胰岛素依赖性糖尿病、干燥综合征等;其胸胰岛素依赖性糖尿病、干燥综合征等;其胸 腺多有增生。这些提示腺多有增生。这些提示MGMG可能与自身免疫有可能与自身免疫有 关。关。 (五)自身免疫的起动(五)自身免疫的起动 n n 具有某些遗传素质易感个体的胸腺肌样上皮具有某些遗传素质易感个体的胸腺肌样上皮 细胞感染了某种病毒而成上皮样细胞,其表细胞感染了某种病毒而成上皮样细胞,其
9、表 面出现的新的抗原决定簇,刺激机体发生免面出现的新的抗原决定簇,刺激机体发生免 疫应答(细胞和体液免疫)。此种上皮样细疫应答(细胞和体液免疫)。此种上皮样细 胞表面新的抗原决定簇与胞表面新的抗原决定簇与AChRAChR间有交叉免间有交叉免 疫性,此种新产生的免疫应答也针对疫性,此种新产生的免疫应答也针对AChRAChR 。于是起了针对。于是起了针对NMJNMJ处突触后膜上处突触后膜上AChRAChR的的 自身免疫。自身免疫。 四、临床表现四、临床表现 (一)首发症状(一)首发症状 n n 50506060患者首先眼外肌受累,患者首先眼外肌受累,19811981年年 GrobGrob报道首发眼
10、睑下垂报道首发眼睑下垂2525,复视复视2525 。 n n 首发为肢体无力如下,下肢无力首发为肢体无力如下,下肢无力1313, 上肢无力上肢无力3 3。 n n 首发为延髓肌受累如下,表情呆板、面首发为延髓肌受累如下,表情呆板、面 颊无力颊无力3 3,构音困难、进食呛咳构音困难、进食呛咳1 1。 (二)临床特点(二)临床特点 n n 肌无力一般只累及随意肌肌无力一般只累及随意肌 n n 肌无力症状呈波动性肌无力症状呈波动性 n n 肌腱反射开始正常,反复叩击则肌腱反射迅肌腱反射开始正常,反复叩击则肌腱反射迅 速减弱。而受累肌则开始即可能减弱速减弱。而受累肌则开始即可能减弱 n n 经过较长时
11、间经过较长时间,可发生自行部分,可发生自行部分 缓解,但完全缓解少见缓解,但完全缓解少见 n n 受累骨骼肌分布不能按神经支配来解释受累骨骼肌分布不能按神经支配来解释 n n 每一病例的肌无力的分布可不对称及程度可每一病例的肌无力的分布可不对称及程度可 不相同不相同 五、临床分型五、临床分型 (一)(一) Osserman分型分型 型:单纯眼肌型型:单纯眼肌型,始终眼外肌受累。激素等治疗反应佳,始终眼外肌受累。激素等治疗反应佳, 预后佳。预后佳。 型:轻、中度全身型型:轻、中度全身型,有四肢受累。早期治疗反应好,预,有四肢受累。早期治疗反应好,预 后好。后好。 a a型:四肢受累较轻,无球部受
12、累;型:四肢受累较轻,无球部受累;b b:四肢受累较重,:四肢受累较重, 有球部受累。有球部受累。 型:型: 急性进展型急性进展型,病程短于半年发展至延髓、肢带、躯干,病程短于半年发展至延髓、肢带、躯干 及呼吸肌的严重肌无力。治疗反应较差,预后较差。及呼吸肌的严重肌无力。治疗反应较差,预后较差。 型:晚发重度全身型型:晚发重度全身型,病程长于半年,常由,病程长于半年,常由 、a a、 b b 型等经数年数十年发展而来。治疗反应差,预后差。型等经数年数十年发展而来。治疗反应差,预后差。 型:肌萎缩型型:肌萎缩型 ,即在起病半年内即开始肌萎缩。,即在起病半年内即开始肌萎缩。 少年型少年型 :以单纯
13、眼肌型多见:以单纯眼肌型多见 先天型先天型 :婴儿期发病,有家族史,属常染色体隐性遗传,症状:婴儿期发病,有家族史,属常染色体隐性遗传,症状 严重严重 新生儿型新生儿型 :4848小时出现症状,持续数日数周,逐步改善至痊小时出现症状,持续数日数周,逐步改善至痊 愈愈 成人型成人型 儿童型儿童型 n n COMPSTONCOMPSTON分型分型 型:伴有胸腺瘤的型:伴有胸腺瘤的MGMG 男女发病率相当男女发病率相当 型:不伴有胸腺瘤且型:不伴有胸腺瘤且4040岁以下的岁以下的MGMG 女性多女性多 见见 型:不伴有胸腺瘤且型:不伴有胸腺瘤且4040岁以上的岁以上的MGMG 男性多男性多 见见 (
14、二)(二) 其它分型其它分型 n n 吕传真吕传真 单纯眼肌型单纯眼肌型 延髓肌型延髓肌型 成人型成人型 全身肌无力型全身肌无力型 脊髓肌型脊髓肌型 肌萎缩型肌萎缩型 儿童型儿童型 新生儿型新生儿型 n n 蒋雨平蒋雨平 单纯眼肌型单纯眼肌型 延髓肌型延髓肌型 四肢及躯干型四肢及躯干型 全身型全身型 肌萎缩型肌萎缩型 新生儿一过型新生儿一过型 成人型成人型 六、伴发疾病六、伴发疾病 胸腺病变胸腺病变 胸腺瘤和胸腺增生。胸腺瘤和胸腺增生。 一般而言,伴胸腺瘤的患者较重一般而言,伴胸腺瘤的患者较重 。 n n 。 n n 19601960年,发现可伴有其它自身免疫性疾病年,发现可伴有其它自身免疫性
15、疾病 如桥本甲状腺炎、胰岛素依赖性糖尿病、干燥如桥本甲状腺炎、胰岛素依赖性糖尿病、干燥 综合征综合征 、风湿性关节炎、风湿性关节炎、SLESLE、自身免疫性胃、自身免疫性胃 炎、恶性贫血、多发性肌炎、硬皮病、肾炎、炎、恶性贫血、多发性肌炎、硬皮病、肾炎、 自身免疫性血小板减少等。自身免疫性血小板减少等。 n n 心脏病变心脏病变 19841984年,年,HofstadHofstad发现发现1616MGMG有有 心律失常,尸解发现局限性心肌炎,也有报道心律失常,尸解发现局限性心肌炎,也有报道 左心室功能损害。左心室功能损害。 n n 其它其它 MSMS、胸腺瘤之外的肿瘤、胸腺瘤之外的肿瘤、EPE
16、P等等 七、实验室检查七、实验室检查 nACHR-Ab检测阳性率7090,伴有胸腺瘤的达76 93,全身型达8590,而单纯眼肌型为36 54。一般无假阳性。 n胸腺CT发现胸腺瘤及胸腺增生,常见于40岁以上患 者。 n电生理发现低频衰减阳性,正常情况下, 神经的重复电刺激使每一次神经冲动释放AChR量 减少,尽管其ACh量减少,仍能保证正常的NMJ传 导(其安全系数为3或4)。但MG病人由AChR数目 减少,安全系数降低,正常重复电刺激所致正常生 理性ACh释放减少,也会使NMJ处传导障碍。40 90MG病人结果阳性,以全身型明显。 六、诊断六、诊断 n n (一)病史及临床表现。(一)病史
17、及临床表现。 n n (二)疲劳(二)疲劳试验试验 受累骨骼肌活动后肌无力明显加重。受累骨骼肌活动后肌无力明显加重。 n n (三)(三)ACHR-AbACHR-Ab检测检测 特异性达特异性达9999,敏感性达,敏感性达8888。但正常者不能排。但正常者不能排 除。除。 n n (四)低频(四)低频5Hz衰减试验衰减试验 达达10102020为阳性,约为阳性,约8080的患者出现的患者出现 阳性结果。阳性结果。 n n (五)纵隔的放射学检查 (五)纵隔的放射学检查 1010MGMG病人,尤为老年病人,伴胸腺瘤。病人,尤为老年病人,伴胸腺瘤。 相当一部分病人,尤为青年女病人,伴胸腺增生。协和医
18、院组相当一部分病人,尤为青年女病人,伴胸腺增生。协和医院组6161例眼型例眼型 病人中,胸腺放射学所见病人中,胸腺放射学所见1717例(例(27.8727.87)正常,)正常,1212例(例(19.6719.67)增生,)增生, 3232例(例(52.4652.46)肿瘤。胸腺瘤病人,)肿瘤。胸腺瘤病人,6262可被正侧位胸片检出。胸腺的可被正侧位胸片检出。胸腺的 CTCT扫描与病理的符合率高达扫描与病理的符合率高达9494。纵隔检查虽无肋于。纵隔检查虽无肋于MGMG诊断,但明确诊断,但明确 胸腺有肿瘤或增生,早期摘除,对胸腺有肿瘤或增生,早期摘除,对MGMG治疗也有一定好处。治疗也有一定好处
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