重症肺炎临床诊断和处理.ppt
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1、重症肺炎的临床处理 w 社区获得性肺炎:Community Acquired Pneumonia (CAP) w 医院获得性肺炎:Hospital Acquired Pneumonia (HAP) w 呼吸机相关肺炎:Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) 美国NNIS定义:VAP:病人必须是经气管切开或气管插 管接受支持或控制通气 机械通气时间48hr以上或停止机械通气或去除人工气道 48hr之内出现的肺炎 定义 w 目前尚无明确定义 w 过去中毒休克性肺炎 w 目前重症肺炎被普遍采用 n更全面, n更符合临床实际:重症肺炎并发呼吸衰竭较 休克更常见 诊断
2、标准 w 1993年ATS关于SCAP的诊断标准: 1. 呼吸频率:30次/min; 2. PaO260mmHg、氧合指数( PaO2/ FiO2)250, 需要进行机械通气治疗 3. 血压90/60mmHg; 4. 胸片:双侧或多个肺叶受累,或入院48小时内病变 进展50%; 5. 少尿,尿量20ml/hr或80ml/4hr,或发生急性肾功 能衰竭需要透析治疗 6.需要使用血管活性药物超过4hr 诊断标准 w 1996年ATS关于SHAP的诊断标准: n 1,需要住ICU n 2-6条同 SCAP w SVAP的诊断标准: n 1, 需要机械通气治疗 n 2-6条同SCAP 其中2-5条最重
3、要,也比较容易客观衡量 病理生理 严重的 低 血 容 量 隐匿或 明 显 的 脓 毒 血 症 通气血 流 比 例 失 调 严重而持久的低氧 血症 低血压 血清乳酸增加 DIC 重症肺炎导致呼吸衰竭的 界定 w 受基础疾病的影响 w ERS:合并COPD的SCAP患者氧合指数 (PaO2/FiO2)应当200 此标准亦适用于SHAP 影响重症肺炎患者严重程度 的因素 w 年龄65岁:年迈是重症肺炎患者死亡的重要 预期因素 w 居住在护理之家或养老院 影响重症肺炎患者严重程度 的因素 w 患有基础疾病或相关因素:46-75%有各种伴随疾病 wCOPD wDM w慢性心、肾功能不全 w吸入或易致吸入
4、因素 w近1年内有CAP住院史 w精神状态改变 w脾切除术后状态 w慢性酗酒或营养不良 w恶性肿瘤 w免疫抑制性疾病或使用皮质激素治疗者 影响重症肺炎患者严重程度 的因素 w 体征异常 nRR30次/分 n脉搏120次/分 n血压90/60mmHg n体温400C或350C n意识障碍 n存在肺外感染病灶如:败血症、脑膜炎 影响重症肺炎患者严重程度 的因素 w 实验室和影像学异常 nWBC20109/L或4 109/L或中性粒细胞计数1109/L n呼吸空气时PaO2/FiO2 300或PaCO2 50mmHg n血肌酐(Cr) 106mol/L或血尿素氮(BUN) 7.1mmol/L nHb
5、 90g/L或HCT 30% n血清蛋白2.5g/L n败血症或DIC的证据:血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血活 酶时间(PT)或部分凝血活酶时间(PTT)延长、血小板减 少 nCHEST-X ray检查:病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病 灶迅速扩散或出现胸腔积液 影响重症肺炎患者严重程度 的因素 w 治疗对预后的影响 n最初的治疗反应不佳 n出现与肺炎无关的并发症 n需要机械通气治疗的患者,加用PEEP和较 高浓度的吸氧 重症CAP患者6周死亡率中的 相关危险因素 w 年龄65岁 w 合并恶性肿瘤 w 无胸膜疼痛 w 精神神志改变 w 生命体征异常:收缩压小于90mmHg或心率120次/ 分
6、 w 高危的病原体感染:金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性菌 感染 w 吸入性或阻塞性肺炎 影响重症肺炎患者严重性的 危险因素 w SHAP 气管插管或气管切开 鼻插管:经鼻插管防碍鼻窦引流,易导致感染甚至 败血症 机械通气 鼻胃管留置 抗酸药物或H2受体抑制药物的应用 胸部和上腹部手术等 肺炎的诊断和评估措施 w 基本评估 nCHEST X-ray: l明确肺炎诊断, l发现关联的肺部疾病, l推测病原菌, l估计疾病严重程度 l作为评估治疗反应的基础 肺炎的诊断和评估措施 w 试验室检查 n痰涂片革兰氏染色,(卡氏肺孢子虫作吉姆萨染色)常规细菌培 养 n生化检查:空腹血糖、血清钠水平、肝肾功能 n
7、HIV血清学检查 n血气分析 n治疗前血培养(2次) n对某些患者作耐酸染色,检查结核分枝杆菌 n军团菌检查:尤其是对内酰胺类抗生素治疗无效的重症肺炎 n肺炎支原体和衣原体相关检查 n有胸腔积液的患者作胸腔穿刺,作胸水常规、培养,细胞计 数和涂片检查 重症肺炎的诊断和评估措施 w 获取气道分泌物的其他方法: n从气管插管、气管切开套管吸出 n诱导痰(作结核分枝杆菌或卡氏肺孢子虫病的检查 ) n支气管镜(推荐用于不能咯出痰液的患者作结核分 枝杆菌检查、卡氏肺孢子虫检查以及某些诊断不明 确的病例) n支气管肺泡灌洗液或保护性毛刷作定量培养 有创诊断技术的应用指征 w 特殊宿主的肺炎 w 疑及特殊病
8、原体感染而呼吸道标本很难发现者 w 已经用多种抗生素治疗无效者 w 需要与非感染性肺病鉴别者 病原学诊断 w 赞成方 n有助于选择针对特异病 原菌的抗生素,使抗生 素治疗更加有、安全、 经济 n重症肺炎高危病原体、 多重耐药和特殊病原体 多,尤其是有基础疾病 和在免疫抑制状态 n可确定有流行病学意义 的病原体,如军团病, SARS病毒 w 反对方 nCAP病原体相对单纯 n积极而多项联合的 病原学诊断技术, 阳性率仅有50%, l因病原学诊断而延误 治疗超过8小时,将 明显影响预后 n有时痰培养的细菌 并不是真正的致病 菌 检测结果诊断意义的判断 w 确定 n血或胸水培养的病原菌 n经纤维支气
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- 重症 肺炎 临床 诊断 处理
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