重症肺炎的现代诊断与治疗.ppt
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1、重症肺炎 现代诊断治疗 主任医师 肖彪 定义 n重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统症 状外,尚有呼吸衰竭和其他系统明显 受累的表现。 重症肺炎 n可发生于 n社区获得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP) n医院获得性肺炎 (nosocomial pneumonia,NP或hospital acquired pneumonia,HAP) n以重症监护病房(ICU)里的获得性肺炎和呼吸机相关肺炎 (ventilator associated pneumonia,VAP)常见。 nHAP亦常发生于免疫抑制宿主以及其他重危患者。 社区获得性肺炎 重症重症CAPCAP临
2、床表现临床表现 1. 意识障碍 2. 呼吸频率30次/分 3. PaO25天、机械 通气4天)和存在高危因素者,即使不完全符 合重症肺炎规定标准,亦视为重症。 中华医学会呼吸病学分会. 中华结核和呼吸杂志. 1999, 22: 99 内源性感染机制 nHAP病原菌与患者自身口咽部乃至胃肠道 定植菌有高度同源性。 n口咽部定植菌随分泌物吸入下呼吸道并突 破机体免疫防御机制引起HAP。 HAP危险因素 n宿主 n老年人、慢性肺部疾病或其它基础疾病、恶性肿瘤、免疫受损 、昏迷、吸入、近期呼吸道感染等。 n医源性 n长期住院特别是久住ICU、人工气道和机械通气、长期经鼻留 置胃管、胸腹部手术、先期抗生
3、素治疗、糖皮质激素、细胞毒 药物和免疫抑制剂、H2-受体阻滞剂和制酸剂应用者。 HAP的临床诊断注意事项 n 临床表现、实验室和影像学所见对HAP的诊 断特异性甚低,尤其应注意排除肺不张、心 力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性 肺损伤、肺栓塞和ARDS等。 n粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP时X线 检查可以阴性,卡氏肺孢子虫肺炎有 1020%患者X线检查完全正常。 病原学标本采集 n准确的病原学诊断对HAP处理的重要性甚过 CAP nHAP患者除呼吸道标本外常规作血培养2次 n呼吸道分泌物细菌培养尤需重视半定量培养 n在免疫损害宿主应重视特殊病原体的检查 病原学标本采集 n为减少上呼吸道
4、菌群污染,在选择性病例应采 用侵袭性下呼吸道防污染采样技术。 n在ICU内HAP患者应进行连续性病原学和耐药 性监测。 n不动杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单孢菌、 沙雷菌、肠杆菌属细菌、军团杆菌、真菌、流 感病毒、呼吸道合胞病毒和结核杆菌可以引起 HAP的爆发性发病。 小儿重症肺炎 n小儿重症肺炎多见于6月-1岁小儿,除一般 肺炎所具有的热、咳、喘和肺部罗音外,由 于严重缺氧和毒血症,常有全身中毒症状和 其他系统受累的表现。凡属下列类型者都为 重症肺炎 。 1.心血管型: n主要为心衰表现: na.心率突然180次/分 nb.呼吸突然加快,60次/分 nc.突然极度烦燥不安,明显发绀,面色灰白
5、,指甲 微循环再充盈时间延长。 nd.肝脏迅速增大。 ne.心音低钝,或有奔马律,颈静脉怒张。 nf.少尿或无尿,颜面、眼睑或下肢浮肿。 2.喘憋型肺炎 n起病急,严重喘憋,可闻及哮鸣音,烦躁不 安,缺氧严重者可呈昏迷状,吃奶饮水发呛 ,大都不能进食。 3.败血症型 n中毒症状严重,如高热,嗜睡或昏迷,不能 进食,皮肤可见出血点。 4.胃肠型 n纳差,腹泻,呕吐,若发生中毒性肠麻痹, 腹胀加重影响呼吸,肠鸣音消失,呕吐咖啡 渣样物,血便。 5.神经系统型 na.嗜睡8小时以上,眼球上窜,斜视,凝视。 nb.球结膜水肿,前囟紧张。 nc.昏迷,昏睡,反复惊厥(高热,低钙除外)。 nd.瞳孔改变,
6、对光反射迟钝或消失。 ne.中枢性呼吸节律不整或暂停。 nf.脑脊液压力增高,细胞数,蛋白正常或偏高 。 输液实施原则 n为防止输液加重心脏负担,引起心衰。 n输液前可给一剂强心针。GS 10ml 西地兰 0.02mgkg (iv 慢) n掌握输液的量、质、速 。 n量: 按患儿每日生理需要量计算,以每日 60ml/kg为宜。 n具体用法: 先给总量的,ivgtt 。如能 口服,余量可缓慢口服。如不能口服,则余 量亦ivgtt,速度要更慢。如果仅为静脉给药 ,按每日20mlkg计算。 n质: n1.补液宜低张液,以4:1液为佳。配制方法:4份5- 10GS + 1份0.9NS。 n2.酸中毒宜
7、适当补碱,一次用量为5SB 5mlkg ,必要时可重复一次。5SB为重张液,静滴前稀释 成1.4的等张液。稀释方法:5份5-10GS + 2份 5SB。 n3.如发生酸中毒后综合征(纠正酸中毒后,突然发生 惊厥,手足抽搐或呼吸改变),可立即给予10 GaGS 10ml加入4:1液中ivgtt 。 n4.对强心甙治疗无效的心血管型肺炎,可用0.5硫 酸镁治疗。具体用法:25MgSO4 4ml + 5GS 20ml即成,每日总量0.1kg,可连用2-6天。 n速:以每小时3-5ml/kg为宜(此时单位时间内 进入体内总量=同时间肾成尿量+皮肤不自觉 蒸发量,不至引起循环量突然增多而致心衰 、肺水肿
8、),输液时可分三步进行: n1. 4:1液 20ml/kg n2. 1.4SB 15-20ml/kg (8-10gtt/分) n3. 4:1液 20ml/kg (5-7gtt/分), n胃肠型并发脱水酸中毒者可用2:2:1液纠正, 总量比无肺炎的胃肠型患儿少1/3,速度要 慢。配制方法:2份5-10GS + 2份0.9 NS + 1份1.4SB。 小儿重症肺炎治疗 2007 3 15 重症肺炎治疗 病原菌 抗生素宿主因素 重症肺炎的抗菌治疗 (一)重症肺炎抗菌治疗的难点 与问题 n1.特异性诊断困难: n在重症肺炎侵袭性诊断技术的应用常受限制 n诊断往往仅是临床上的,特异性很低。 n2.病原学
9、检查结果的临床意义不易判定: n在重症肺炎不但难以获取活组织标本,即便可行 也往往不可能在肺炎发病时取得,也不可能代表 最初的病原体。 n经验性抗生素治疗、糖皮质激素应用等常使培养 结果及组织学表现变得不可靠。 (一)重症肺炎抗菌治疗的难点 与问题 n3.抗生素耐药: n使抗生素选择更加困难,疗效难以判断。 n体外药敏结果与临床疗效不一致,如何判定体外 药敏结果等问题存在困惑。 n4.难以克服的宿主因素: n免疫抑制、意识障碍、营养不良和全身衰弱,不 能及早撤停机械通气和去除胃管,以及心、肝肾 功能损害。 n5.感染控制措施不力。 (二)抗菌药运用策略 1、“重锤猛击”与 降阶梯治疗策略 重锤
10、猛击 n指在重症HAP获得细菌培养结果之前,应早期给予 广谱抗生素联合治疗,尽可能覆盖所有可能的致病 菌,如铜绿假单孢菌、鲍曼不动杆菌、MRSA(耐 甲氧西林金黄色葡萄球菌)和产ESBL或Ampc酶 的肠杆菌科细菌。 nAmpC酶是一类既可由染色体介导,又可由质粒 介导的头孢菌素酶,它与质粒介导的超广谱p内 酰胺酶(ESBLs)是导致革兰阴性杆菌耐药的最重 要的两类酶。 重锤猛击 n最初经验性“猛击”治疗应符合下列条件: n1.重症肺炎; n2.高APACH II 评分;(急性生理学和慢性健康状况评分 ) n3.存在危险因素(已接受抗生素治疗、长时间住ICU、机械 通气); n4.老年人。 n
11、碳青霉烯类或具有抗假单孢菌活性的-内酰胺类 联合氨基糖苷类或喹诺酮类作为推荐方案。 降阶梯治疗 n在最初经验性“猛击”治疗后,一旦获得细菌 培养结果,尽可能根据临床情况和病原菌的 药敏试验结果修改治疗方案,改用针对性强 、甚至窄谱的抗菌药物。 “重锤猛击”与降阶梯治疗策略 n“猛击”和“降阶梯”实际上是一个整体治疗的两 个不同阶段,相当于“经验性治疗”与“目标治 疗”。 n适用于已有器官功能损害的重症肺炎,威胁 生命的肺炎,多重耐药菌和免疫抑制宿主的 肺部感染。 2、抗生素干预策略 (策略性换药) 抗生素干预策略(策略性换药) n抗生素耐药日趋严重,尤其是三代头孢耐药率不 断上升。 n在医院特
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