重视预防术后疼痛慢性化---祝胜美.ppt
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1、重视预防术后疼痛慢性化,浙江大学医学院附属第一医院麻醉科 祝胜美,定义,手术后切口或切口周围疼痛 持续至少3个月以上 排除其他原因,疼痛特点,疼痛主诉与其在常规体格检查和诊断的结果以 及异常情况的严重程度不成比例,常常存在手 术刀口已愈合、局部炎症已消失的情况下患者 仍有疼痛主诉 疼痛主诉的时间超过预期恢复时间 客观上存在一定程度的功能障碍或功能减退 患者常有抑郁或焦虑,流行病学,外科手术后疼痛总的发生率为10%-50%,其 中2%-10%患者的疼痛非常剧烈 成为影响患者术后生活质量的一个重要 临床问题 术后慢性疼痛很少列入被告知的并发症!,一些常规手术后慢性疼痛的发病情况,发生率高 对患者影
2、响重大且持久 术后慢性疼痛研究成为 学术研究热点,病因术前因素,年龄和性别:年轻、女性 患者的心理因素:焦虑、抑郁 遗传易感性: 儿茶酚胺-O-甲基转移酶(COMT)的功能基因多 态性与不同的疼痛敏感性有关 红色头发和皮肤白皙女性对疼痛更敏感,这和 melanocortin-1受体基因有关。,病因术中因素,手术种类: 开胸手术、截肢术、乳腺切除术、疝成形术术后慢 性疼痛发生率最高 剖宫产术、子宫切除术、髋部手术等也会发生术后 慢性疼痛 手术技术、切口部位、手术时间,一些常规手术后慢性疼痛的发病情况,病因术后因素,神经瘤 瘢痕 炎症粘连 术后急性疼痛的程度,主要发生机制,神经损伤神经病理性疼痛
3、外周敏化 中枢敏化 交感神经系统变化,外周敏化,A和C纤维 致痛介质 5-羟色胺、缓激肽、P物质、组胺 花生四烯酸环氧化酶和脂氧合酶的代谢产物 脱髓鞘变化 导致异位冲动产生并可持续向脊髓发放,中枢敏化,术前的伤害性刺激和疼痛 切割伤害感受 术中和术后炎症反应 神经损伤会造成更持久的 异位放电 内脏神经的兴奋 地上本没有路,走的人多了,也便成了路。鲁迅,中枢敏化,当重度疼痛超过24h以上就会发生神经重塑使 神经系统结构和功能发生变化 P M Arnstein. Journal of Neuroscience Nursing 1997 T J Coderre. Pain 1993 当疼痛超过一年,
4、大多数患者会出现抑郁、焦虑 W E Broadhead. JAMA 264 1990 L S Hitchcock. Journal of Pain and Symptom Management 1994,交感神经系统,交感神经系统与疼痛感受系统耦联 交感神经节后纤维在背根神经节 和损伤神经近侧发芽 肾上腺素,手术后慢性疼痛往往含有神经病理性疼 痛的成分 神经病理性疼痛为难治性疼痛,术后神经病理性疼痛的常见类型,神经瘤性疼痛:最常见 相应的皮区出现感觉迟钝或过敏。疼痛可呈持续性或短暂 性,具有类似电击样的剧烈放射痛 传入神经阻滞性疼痛 常在术后数周出现,呈慢性烧灼样疼痛,阵发性加剧。开始 出现皮
5、肤麻木,随后周围皮肤出现感觉迟钝,最后,相应皮 区出现感觉过敏。触摸不会引起剧痛 投射痛 疼痛可由轻触神经走行区的皮肤引发,常呈持续性痛觉过敏。 无阵发性发作 牵涉痛 病损发生在离受损神经有一定距离的区域,表现为无阵发性 发作的持续性痛觉过敏,伴随症状,情绪反应:焦虑、抑郁、自杀倾向 内脏反应:恶心、呕吐 运动功能障碍,体征,手术部位或手术部位损伤神经支配范围的痛 觉过敏、痛觉超敏或感觉减退 扳机点 肌肉发僵、痉挛或挛缩 植物神经功能障碍:相应部位营养障碍表现 患肢肿胀 消瘦,辅助检查,除腰椎手术后疼痛综合征外,大部分无特殊针 对性的辅助检查。必要时可做X线、CT、骨扫 描等检查排除器质性病变
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