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1、银屑病的治疗现状 南昌大学第一附属医院皮肤科 陈丽 发病率 v与欧美等国家1%2%的患病率相比,中国银 屑病的患病率较低,为0.123%(1982年)。 由于中国人口基数较大,故银屑病患者绝对 数较多,且正在逐年增加。 v银屑病是一种常见的,以表皮增殖和炎症为 特征的红斑鳞屑性皮肤病; v我国的人群发病率由1984年的0.12上升 至近年的0.72; v特点:男性多于女性、北方多于南方、城市 高于农村。 v发病机制:涉及遗传、免疫、炎症、神经介 质、细胞增殖与凋亡、微循环障碍等多种因 素。 v银屑病的治疗目前大多只能达到近期效果, 具有一定的不良反应。 严重程度的分类 v在给银屑病患者制定合理
2、的治疗方案前,临床 医师需要对银屑病的严重程度进行评估。 v一个简单定义银屑病严重程度的方法称为十分 规则:即体表受累面积 (BSA) 10% (10只手掌 的面积) 或银屑病严重程度指数(PASI) 10 或皮肤病生活质量指数(DLQI) 10即为重度 银屑病。BSA 3%为轻度,310%为中度 。还要考虑皮损范围、部位、对生活质量的影 响等诸多因素。 BSA 方法简单,好学易用 受累体表面积易被高估 该方法假定单只手掌面积为体表面积的1; 实际上单只手掌面积为体表面积的 male:0.8% female:0.7% children:0.94% Fredriksson T, Petterss
3、on U. Dermatologica 1978;157:238-44 头头 面 h 躯 干 t 上 肢 u 下 肢 l 4个部位 5种程度3项症状 红红 斑 E 浸 润润 I 鳞鳞 屑 D 无症状0 轻轻度1 中度2 显显著3 非常显显著4 6类面积A (每个 部位的受累面积) 10%1 10-29% 2 30-49% 3 50-69% 4 70-89% 5 90- 100% 6 PASI = 0.1(Eh + Ih +Dh)Ah + 0.2(Eu + Iu + Du)Au + 0.3(Et + It + Dt)At + 0.4(El +Il +Dl)Al PASI 治 疗 治疗原则 v银屑
4、病治疗的目的在于控制病情; v延缓向全身发展的进程; v减轻红斑、鳞屑、局部斑片增厚等症状; v稳定病情,避免复发; v尽量避免副作用; v提高患者生活质量。 v特别注意:要完全清除皮损通常是不现实的。治疗过程 中与患者沟通并对患者病情进行评估是治疗的重要环节。 中、重度银屑病患者单一疗法效果不明显时,应给予联合 、轮换或序贯治疗。 v正规: 强调使用目前皮肤科学界公认的治疗药物和方法。 v安全: 各种治疗方法均应以确保患者的安全为首要。不能为追求近 期疗效而导致严重副反应的发生。不应使患者在没有医生指导的 情况下,长期应用对其健康有害的方法。 v个体化: 在选择治疗方案时,要全面考虑到银屑病
5、患者的病情、需求 、耐受度、经济承受能力、既往治疗史及药物的副作用等,综合 、合理地选择制定治疗方案。 外用药物治疗仍然为银屑病治疗的主要方法。但不管选择何种治疗方 法,临床医师均应权衡利弊并根据银屑病的类型、表现、严重程度以 及患者的选择而确定。 初次治疗即迅速控制症状 减少受累的体表面积 减轻每个皮损的红斑鳞屑及厚度 力求长期缓解避免复发 尽量避免副作用 提高患者的生活质量 银屑病治疗的目标 v各型银屑病的治疗方案: (1)轻度银屑病:外用药治疗为主,可考虑光疗,必要时 内用药治疗,但是必须考虑可能的药物不良反应。 (2) 中重度银屑病: 紫外线、光化学疗法、甲氨蝶呤、 环孢素、维A酸类、
6、生物制剂、联合治疗。 (3) 脓疱型银屑病:维A酸类、甲氨蝶呤、环孢素、光疗 法/光化学疗法、生物制剂、支持治疗、联合疗法。 (4)红皮病型银屑病:维A酸类、环孢素、甲氨蝶呤、生 物制剂、支持治疗、联合疗法。 (5)关节病型银屑病:非甾体类抗炎药、甲氨蝶呤、来氟 米特、环孢素、硫唑嘌呤 、柳氮磺胺吡啶、生物制剂、支 持治疗、联合治疗。 银屑病的外用药治疗 v银屑病急性期宜用温和的保护剂和润肤剂 ;稳定期和消退期可用作用较强的药物, 但应从低浓度开始。一般每天2次。 银屑病的外用药治疗 v无药物成分的保湿剂:包括封闭性保湿剂 、润肤剂和润滑剂,目的是为角质层提供 足够的水分及保持一定的湿度,可广
7、泛用 于银屑病的治疗。治疗有效率为15%- 47%。 v(1)润肤剂:凡士林、甘油、矿物油、尿素等。 v(2)角质促成剂:25煤焦油或糠馏油、5 10黑豆馏油、3水杨酸、35硫磺、0.1 05蒽林、0.001%钙泊三醇软膏、5%鱼石脂。 v(3)角质松解剂: 510水杨酸、10雷锁辛 、10硫磺、2040尿素、510乳酸、0.1 维A酸、10%30%鱼石脂。 v(4)地蒽酚:0.10.5蒽林软膏、乳膏、糊剂及 复方制剂。 v临床应用: 润肤剂:轻度,急性期、进行期及红皮病型。 角质促成剂:急性期、炎症显著的银屑病。 角质松懈剂:寻常及红皮病型 v(5)糖皮质激素(甾体抗炎剂): 低效::0.5
8、2.5醋酸氢化可的松、0.251甲 基泼尼松龙; 中效:0.1丁酸氢化可的松、0.1地塞米松、01 曲安西龙、003特戊酸氟美松、0.1糠酸莫米 松; 强效:0.5肤氢松、0.1戊酸倍他米松、0.1氯氟 舒松; 特强效:0.05丙酸氯倍他索、0.05卤美他松、 0.05醋酸双氟拉松。 v临床应用: 主要通过抗炎、抗增生和免疫抑制而治疗银屑病。用于治疗 抵抗或其它外用药效果差的部位,如面部、头皮和屈侧。 皮质类固醇激素 v外用: (1)治疗本病见效快,但停药易反跳或转变成不稳定性或脓疱 型银屑病; (2)强效激素(澳能)最好仅用于发生于手、足和头皮等部位 且局限、顽固者,一般不宜超过3个月; (
9、3)采用冲击量的局部治疗可减少长期使用引起的局部皮肤萎 缩、毛细血管扩张及萎缩纹,对HPA轴的抑制等副作用; (4)其疗效不仅与药物浓度及激素本身固有活性有关,也取决 于赋形剂,如赋形剂聚乙二醇能增强对皮肤的穿透性。软 性外用皮质类固醇激素保留了局部疗效,同时更少的全身 副作用; (5)所有外用激素均属于C类孕妇用药。 v焦油类 : 种类:5%煤焦油、1%5%煤焦油、5%10%黑 豆馏油、5%糠馏油。 作用:止痒、抗表皮增殖、免疫抑制、抗炎 、角质促成及角质溶解,及吸收光谱为 330nm550nm的光毒性作用等。 临床应用:斑块状银屑病、掌跖、头皮银屑 病,忌用于红皮病型和脓疱型。 副作用:光
10、敏感、引起毛囊炎及痤疮样疹、 黑子样斑、原发刺激和急性接触性皮炎、致 癌致畸。有臭味、污染衣物。 焦油类 v研究认为1%-5%煤焦油与较高浓度(最高 达25%)疗效一致。 v外用煤焦油加UVB照射对轻型寻常型银屑 病非常有效;而煤焦油和皮质类固醇激素 外用有协同作用(昼用中效皮质类固醇激素 ,夜用煤焦油)。 v在孕期短期使用风险很小,但儿童禁用。 地 蒽 芬 v别名:蒽林 对慢性斑块状银屑病治疗已超 过 80年; v近10年来的进展情况: (1)短暂涂药法 涂药时间缩短,仅对皮损或对 全 身皮肤表面用药10-30min,每日1次; 药物浓度由1%逐渐递增。此法收到满意的疗效 ; 地 蒽 芬 v
11、制成可洗去(wash-Off)的配方,洗去后仍有足够的 蒽林存在皮损中,即无需封包而能获得临床效果 。 vC类孕妇用药,儿童禁用。 v 蒽林能吸收紫外线光谱,故可以与UVA或 UVB联合应用; v维A酸类: 种类:0.025%0.1% 全反式维A酸、0.05% 异维A酸 、0.1%阿达帕林凝胶 、0.01%、 0.05%及0.1%他扎罗汀(x类孕妇用药)等 。 作用:受体选择性,调节角质形成细胞的异 常分化,抑制过度增殖,影响免疫系统及炎 症过程等。 临床应用:寻常型轻、中度斑块状。与糖皮 质激素联合。 副作用:局部刺激性。 v维生素D3衍生物: 代表药物: v卡泊三醇(澳夫清、达力士) v他
12、卡西醇(萌尔夫) v骨化三醇 机制:抑制KC增生,促进分化,并有免疫调 节作用等。 临床应用: v卡泊三醇是目前轻到中度银屑病的第一线外用药。 v可与UVB、糖皮质激素联合使用。 维生素D3衍生物: v最常用的为卡泊三醇(calcipotriol,CPT), 已成为本病的一线外用药物,通过与维生素 D受体结合抑制表皮细胞增殖,促进正常分 化,抑制中性粒细胞积聚和调节皮肤炎症, 常用量不影响血钙。CPT8-12周疗程,80% 以上的病人可取得满意效果,对多数银屑病 病人,CPT见效后仍需间歇性维持治疗,以 防逐渐复发。 维生素D3衍生物: v卡泊三醇局部主要副作用为皮肤刺激症状, 35%的患者出
13、现烧灼感、瘙痒、水肿、表皮 剥脱、干燥、红斑,约5%病人可因此停药 。 v推荐剂量100g/w。 v卡泊三醇不能与可改变基础pH值的乳酸合 用 v所有卡泊三醇制剂均属于C类妊娠用药。 他克莫司和吡美莫司 v抑制多种炎症细胞因子的合成。 v用于面部和间擦部位。 v常见副作用为烧灼感和瘙痒。 vC类孕妇用药,未发现增加皮肤肿瘤的发 生率 v细胞毒性药物: 种类:芥子气软膏、喜树碱二甲基亚砜溶液 、 0.05%盐酸氮芥水溶液或酒精溶液等 临床应用:寻常型银屑病稳定期及顽固者, 急性进行期禁用,头、面部以不用为宜,有 肝肾功能不全者禁用。 副作用:色素沉着,致突变、致畸等。 v其他: 0.01% 0.
14、025%辣素软膏 10%15%喜树碱等。 封包疗法 v塑料封包可增强疗效,但长期应用可有 皮肤刺激等副反应,现已有可安全封包 长达1周的亲水性胶质敷料,对慢性斑块 状银屑病高度有效。 联合外用药疗法 v水杨酸通过增加激素的渗透性提高疗效。 v激素和维生素D衍生物的联合治疗明显优 于 任何一种药物单独使用,多数无明显副作用 v0.1%他克莫司软膏和6%水杨酸联合应用 的效果比单独使用他克莫司更好。 卡泊三醇、他扎罗汀、中效与强 效的糖皮质激素可作为局部治疗 的一线药物。 中国银屑病治疗指南(2008版) 物理疗法 v1)长波紫外线(UVA): 波长为320400nm,单独应用UVA照射治 疗会产
15、生轻至中度的改善,不推荐同时进行 其他形式的光疗,UVA治疗最常用作PUVA 治疗的组成部分。 v2). 光化学疗法 (PUVA): 光化学疗法是结合口服或外用补骨脂素(8-MOP、5- MOP或TMP)与UVA,少数亦可应用UVB(290320nm)的 方法。 主要用于治疗中、重度银屑病。包括泛发性寻常型银屑 病、局限性斑块型银屑病(可外用补骨脂+UVA)、红皮 病型银屑病和脓疱型银屑病。 口服补骨脂可引起胃肠道症状,如恶心等;UVA照射 量大可致皮肤红斑、灼热、水疱等。 长期应用PUVA可致皮肤老化、色素沉着和皮肤癌;有 增加白内障的危险性。 v 3).宽谱UVB: 为波长290320nm
16、的中波紫外线,常用于治 疗中、重度银屑病,或局部顽固性斑块。 但可致红斑、晒伤、色素沉着。长期照射有 致癌的可能性。 宽谱UVB可以和内用药和(或)外用药联合 应用以增加疗效。 v4).窄谱UVB: 为波长311nm (308,310,311,312)的中波紫外线, 治疗银屑病的疗效佳, 而红斑、色素沉着,DNA 损伤及致癌等副作用小。 窄谱UVB治疗优于宽谱UVB,比PUVA治疗安 全。窄谱UVB的有效性与PUVA的早期阶段相 同,但缓解期不持久。 窄谱UVB可单独使用, 亦可与一些外用制剂和内 用药联合应用。是目前应用较多的一种光疗, 可用于各种类型的寻常型银屑病。 红皮病型和脓疱型银屑病
17、患者慎用。 v5). 308准分子激光: 波长308nm ,属脉冲气体激光,穿透力极强, 对皮损处浸润的T细胞有直接细胞毒作用,诱导 T细胞的凋亡和抑制细胞因子的产生。 可用于局限性慢性斑块状银屑病、头皮部位银 屑病。 内用药治疗 v1.抗生素: 细菌、病毒或真菌感染是银屑病发病的重要诱 因,通过应用药物控制感染,可以达到治疗银屑病 的目的。 主要应用于伴有上呼吸道感染的点滴状银屑病 、寻常型银屑病和一些红皮病型、脓疱型银屑 病,可选用相应的对溶血性链球菌有效的抗生素 或抗菌药物,如青霉素、红霉素、头孢菌素等。 v2.甲氨蝶呤: 是有效的银屑病治疗药物,根据疾病的严重性 、耐受性、治疗的迫切性
18、和患者对医嘱的依 从性应用甲氨蝶呤。 主要用于红皮病型银屑病、关节病型银屑病 、急性泛发性脓疱型银屑病 、严重影响功能 的银屑病,如手掌和足跖、广泛性斑块型银屑 病。 2甲氨喋呤(MTX) vMTX治疗银屑病因其可靠疗效已应用已超 过20年,可抑制T细胞介导的免疫反应,并 作用于体内增殖的被激活的淋巴细胞,抑制 角质形成细胞增殖。现应用周间歇治疗(每 12h1次,在36h内共服3次),总量不超过 15mg/周。另一种口服脂溶性叶酸拮抗剂匹 立曲新(Pirtrexim),对肝脏的损伤较轻,但 疗效不如MTX。 2甲氨喋呤(MTX) v主要副作用有厌食、造血系统及肝功能障碍 v禁忌症为肝肾功能不全
19、、造血功能异常、妊 娠、活动性溃疡等 v服用小剂量叶酸可减少不良反应 2甲氨喋呤(MTX) v肝毒性限制了使用人群。 v肝硬化扫描(fibroscan)联合纤维化检测 (fibrotest)是非常敏感的评估肝硬化的无 创技术 Liver Int.2007Jun27;(5):639-45 Berends MA,Snoek,J de jong EM,Van Krieken JH , de Knegt RJ. 2甲氨喋呤(MTX) v在类风湿性关节炎和银屑病性关节炎患者中 因心血管意外导致的死亡风险降低70% 2甲氨喋呤(MTX) v典型的可用甲氨蝶呤患者: 1、任何健康患者 无 *巨红细胞症 *过
20、度饮酒 有 *有效避孕 2、外周银屑病性关节炎 v3.维A酸类: 阿维A治疗斑块型、脓疱型、掌跖型、点滴型、红皮病 型银屑病是有效的。12周时观察,银屑病皮疹和严重度 下降57。严重的患者中70经过1年的治疗后有明显 的改善。 长期使用是安全的,无时间的限制,因此持续治疗是有 效的。虽然出现骨质变化的症状很少见,但对于部分出 现韧带和腱钙化的患者,应限制其长期使用。 首选治疗:泛发性脓疱型银屑病、红皮病型银屑病;与 其他治疗联合应用:掌跖脓疱病、泛发性斑块型银屑病 ;单疗法或辅助治疗:关节病型银屑病。 3维A酸类 v阿维A酯及其碳二甲苯酸代谢物阿维A酸已 显示对各型银屑病有效,两者疗效类同;后
21、 者口服易吸收,分布广泛,亲脂性比前者小 得多,半衰期仅为50h,对泛发性脓疱性银 屑病时用量较大(约40mg/d),对红皮病型银 屑病仅需较低量(10) ;病情持续6个月,治疗无效,需要系统治疗。 v除此之外至少要满足下列一条: (1) 病情处于高风险的水平,由于药物相关毒性,难以使用标准治疗 ; (2)不能耐受标准系统性治疗; (3)对标准治疗无反应; (4)必须反复住院才能控制病情; (5) 因患有合并症而妨碍系统性治疗药物的使用; (6) 患有严重的红皮病型和脓疱型银屑病; (7) 患有关节病型银屑病。 v推荐用法:50mg皮下注射,2次/周,3个月 后1次/周 维持治疗。 v本药有助
22、于缓解银屑病患者抑郁情绪、减轻 疲劳感。 v生物制剂治疗 2、英利昔单抗: v是一种TNF-a单克隆抗体,通过细胞毒作用 杀伤膜表面含TNF-a的细胞,还能诱导活化 T细胞凋亡。 v对不稳定的红皮病型或脓疱型银屑病可迅速 控制病情,与甲氨蝶呤相比,没有肾毒性和 肝毒性,其缺点是必须缓慢注射。 2、英利昔单抗: v美国FDA在2006年批准该药用于治疗银屑 病 v推荐用法:5mg/kg,静脉点滴给药时间为第 0,2,6周,以后每8周1次。 v生物制剂治疗 3、戈利木单抗 : v是一种全人源化的抗TNF-a的IgG1k单克隆抗体。 v加拿大FDA已批准戈利木单抗与甲氨蝶呤联用以 缓解中至重度活动性
23、类风湿性关节炎成人患者的 症状与体征,单用或与甲氨蝶呤联用以缓解中至 重度银屑病关节炎成人患者的症状与体征。 v每月1次,皮下或静脉注射可显著改善银屑病患者 关节症状、皮损及甲损害。 v生物制剂治疗 -未增加疗效 -成本极高 -长期安全性仍有待评价 v但通过经典系统治疗难控制病情的患者,生 物制品治疗是不可替代的 银屑病的免疫治疗 v灭活分支杆菌疫苗也可诱导Th2细胞因子释 放,皮内注射可显著改善银屑病症状。 v研究还发现,皮内注射有免疫调节作用的T 细胞肽,通过增加IL-10含量,降低TFN-的 产生等,使得Thl型向Th2型转换,对银屑病 有治疗效果。 v新型免疫抑制剂 v他克莫司是一种结
24、构不同但作用机理类似于 环抱素的外用大环内酯类抗生素药物,在封 包下可消除银屑病皮损。 v子囊霉素也属于一种大环内酯类抗生素用于 治疗特应性皮炎已取得显著疗效,在封包下 治疗银屑病亦有效,同他克莫司一样,非封 包的情况下则治疗无效。 目前正在对系统 应用子囊霉素的安全性和有效性进行研究观 察。 v雷帕霉素是一种主要用于预防移植排斥反应 的第三代大环内酯类药物,其作用机理是抑 制T细胞增殖和S6激酶活性,但副作用较少 ,不引起肾毒性和高血压。 v研究发现,低剂量雷帕霉素( 3mg/m2.d)和 低剂量环孢素(1.5mg/kg.d)联合应用与单独 大剂量环孢素(5mg/kg.d)治疗慢性斑块状银
25、屑病疗效相同,但副作用明显减轻。雷帕霉 素局部外用也有一定疗效。 抗血管生长药物 v血管生成是银屑病发病过程中的一个关键部 分; v研究显示,血管内皮细胞生长因子(VEGF) 在促进斑块型银屑病的血管生成中起关键作 用。 v 最近合成的数种血管生成拮抗药物,包括 endostatin和卟啉类似物,在肿瘤动物模型 中已显示出较好疗效。 v酪氨酸激酶抑制剂SU5416,可显著降低增 生性疾病中的血管内皮生长因子的水平。 SU5271为SU5416类似的化合物,可降低 表皮生长因子受体的功能并可体外抑制银屑 病KC的生长。 v上述制剂均可成为银屑病潜在的治疗药物。 针对核受体研制的新型药物 v利阿唑
26、(liarozole)是一种维A酸模拟物,为维A酸代 谢阻滞剂,现临床已用于慢性斑块型和掌跖脓疱 型银屑病的治疗。 v利阿唑和阿维A酯最主要差别是其本身并不属于维 A酸,它是通过增加组织和血液中内源性维A酸量 来发挥疗效,停药1-2d即可恢复正常,使育龄期 女性患者更易于接受。从理论上讲,停药后第一 个月经周期受孕应当是安全的。 心理学干预 v神经心理免疫学领域的诸多新进展,使人们 认识到心理压力对机体免疫能力可产生深刻 影响。 v研究发现超过60%银屑病患者都认为心理压 力是其发病的关键因素。事实上,具有高度 心理压力的银屑病患者,如病态焦虑等,对 传统的PUVA疗法要比那些无心理压力的患
27、者疗效差。 v让患者直接倾诉心理上的不适,通过进行认 知行为疗法和心理放松技术,作为辅助治疗 ,可显著改善银屑病病情。 v许多学者认为,对银屑病患者进行传统方法 治疗时应辅以适当的心理干预治疗。 v心理治疗可采用个别治疗、集体治疗、家庭 治疗和社会治疗的方式,也可采用生物反馈 疗法和腹式呼吸训练,以增强患者内在的免 疫调节功能。 中医中药 v采用循征医学的方法,将银屑病的临床表现 和中医的辩证辨病相结合,归纳主要的几个 中医症型、治疗原则和中药。 v(1)血热风盛型(寻常型进行期):治则为清 热凉血去风,方用凉血四物汤和消风散加减。 v(2)血瘀肌肤型(寻常型静止期):治则为活 血化瘀,方用活
28、血逐瘀汤加减。 v(3)血虚风燥型(寻常型消退期):治则为养 血去风 ,方用当归饮子和四物汤加减。 v(4) 湿热蕴藉型(局限或掌跖脓疱型):治则 为清热利湿, 方用萆解渗湿汤加减。 中医症型及治疗原则 v(5) 火毒炽盛型(泛发脓疱型):治则为泻火 解毒,方用黄连解毒汤合五味消毒饮。 v(6)风湿阻络型(关节病型):治则为去风化 湿、活血通络,方用独活寄生汤和三藤加减。 v(7)热毒伤阴型(红皮病型银屑病):治则为 清热解毒、养阴凉血 方用清营汤和生脉饮加减 。 中医症型及治疗原则 v雷公藤、昆明山海棠,对寻常型、掌跖脓疱型 和关节型银屑病具有可靠疗效。 v复方青黛胶囊(丸)、郁金银屑片、银
29、屑灵、 银屑冲剂等,主要为清热解毒,适用寻常型银 屑病的治疗,及其他类型的辅助治疗。 v丹参、蝮蛇抗栓酶注射液主要为活血化瘀中药 ; v清开灵、甘草甜素、川虎宁注射液主要为清热 解毒中药,黄芪注射液主要用于调节免疫。 临床可供选择的几种中药 v近10年来一系列研究成果使人们对银屑病 的发病机理有了深入地认识。 v银屑病患者治疗都应个体化,其中包括整体 调节,行为矫正及药物/物理疗法综合应用 等。只有这样,银屑病患者才能从现在乃至 将来的治疗中获得更大的益处。 v愈多的事实表明银屑病是一种基因疾病,其 发病受周围环境的影响,并且利用现代分子 生物学技术已确认了数个银屑病易感基因位 点,随着研究的
30、不断深入,将来有望从基因 治疗和药物遗传治疗学方面实现银屑病的根 治。 预防 v银屑病的预防目前系指避免患者病情的加重和复 发,即延长缓解期而言。 v保持良好的生活习惯、不嗜烟酒,对银屑病患者 尤为重要。 v另外,感冒、咽喉发炎会使疾病复发或加重,适 当地进行体育锻炼,提高身体素质,保持心身健 康是预防银屑病的关键。至于患者饮食的禁忌需 因人而异,患者可视自己的皮肤反应而决定取舍 。 v 精神和心理因素在银屑病的发病中占有重要位置 ,因此放松心情在预防中也很重要。 外用卡泊三醇软膏治疗银屑病 (一)局限性银屑病 (面积小于10%,不含头皮和肛周及生殖器部位) 治疗阶段: v1、外用卡泊三醇软膏
31、, if this fails,move to: v2、卡泊三醇+强效皮质类固醇醇制剂, if this fails,move to: v3、强效皮质类固醇制剂封包。 维持阶段: v卡泊三醇+中效或低效皮质类固醇醇制剂。 (二)头皮银屑病 较度(浅表鳞屑): v焦油或酮康唑香波+强效皮质类固醇醇制 剂如倍他米松或卡泊三醇洗剂。 重度(厚而粘着的鳞屑与斑块): v1、去除过厚的鳞屑:10%水杨酸矿物油 +戴浴帽过夜,次日以焦油香波清洗。 v2、清除鳞屑后:外用卡泊三醇洗剂或强 效类固醇制剂如氯倍他索或卤米松 (三)皱褶部位和肛周及生殖器部位 : 外用卡泊三醇软膏会产生明显的刺激反应, 这些部位的
32、使用方法; v白天:润肤剂或焦油洗剂, v晚上:卡泊三醇软膏。这些部位不可以用强 效激素而弱效激素往往又效果不佳。 (四)掌跖部位 v白天;尿素软膏+强效激素, v晚上:卡泊三醇软膏封包。 (五)指甲 v1、卡泊三醇软膏涂于银屑病甲及甲周组织 ,每日2次,连续3月,能明显减少甲下角 化过度和远端甲分离; v2、曲安奈德(triamcinolone acetonide,TA) 甲根皱褶处局封+卡泊三醇,效果更好; v3、如果全部指(趾)甲受累,按“泛发性银 屑病”处理。 (六)泛发性银屑病 较薄皮损: v311nmUVB+卡泊三醇或311nmUVB+润肤剂; 较厚皮损: v1、311nmUVB+
33、卡泊三醇,if this fails,move to: v2、PUVA+卡泊三醇,if this fails,move to: v3、口服维A酸类药+ PUVA+卡泊三醇, if this fails,move to: v4、口服MTX+卡泊三醇,MTX2.5-5mg/次, q12h3/周。 (七)感染诱发的急性点滴型银屑病 v全身抗生素+卡泊三醇软膏 (八)脓疱型银屑病 v不论是局限性还是泛发性,外用卡泊三醇后 可在短期内明显改善皮损。 病人最关心的问题: v1、用卡泊三醇后多长时间见效? 经用8一12周治疗后,80%以上的患者可产生满意的疗效。 v2、使用的药量有没有限制? 推荐0.005
34、软膏每周使用量不超过100g,用于治疗皮损面 积在40体表面积以内。 v3、长期应用后会不会像激素那样产生不良反应? 卡泊三醇很少经皮吸收,且在体内快速代谢失活,几乎不 影响钙代谢。长期用药未出现皮肤萎缩,停药后也不出现“ 反跳”现象。具有良好的疗效、安全性、耐受性。长期使用 不会成瘾。 病人最关心的问题: v4、可停药后还会复发怎么办? v由于银屑病是不可根治的疾病,一些患者应用卡泊三醇 治愈皮损后停药,皮损可逐渐复发,仍需间歇性的维持 治疗,以防止复发。 v5、涂药后出现的刺激症状怎么处理? v卡泊三醇的主要副作用为皮肤刺激症状,表现为局部红 斑与短暂烧灼刺激感。一般在用1-2周后可逐渐适
35、应, 还可加用润肤剂或根椐皮损严重程度联合使用强、中、 弱效激素,也可以与激素乳膏1:1调匀后外涂患处, 这些方法均能减轻刺激反应。 关于儿童银屑病使用卡泊三醇的 疗效与安全性 v卡泊三醇软膏已安全有效地用于成人银屑病且每周用量可达 100g,但对儿童中的安全研究较少,因为儿童的体表与体重 之比大于成人,因此系统副作用的危险性将会增加。 v有一项研究治疗58例儿童(年龄13-14岁)银屑病,外用卡泊 三醇软膏,每日2次,共8周,7例出现局部刺激,5例出现皮 疹,但血钙水平正常。65%的患儿皮损明显进步。 v另外有两项研究用卡泊三醇封包疗法,皮损亦有明显进步。甚 至当用量大于50g/d,仍未发现
36、高钙血症和高钙尿症。 三个一线外用药利弊权衡 v1、疗效: v卡泊三醇、皮质类固醇制剂和他扎罗汀对银屑病都很有效 v起效时间:激素1-2W,卡泊三醇2-3W,他扎罗汀,1-2W。 v全效时间:激素? 卡泊三醇2 M,他扎罗汀3M. v停药后疗效:激素:反跳;卡泊三醇:复发,需间断给药;他扎罗汀: 能维持一定时间不复发. 三个一线外用药利弊权衡 v2、局部刺激性: v激素:无或轻; v卡泊三醇:轻,可忍受; v他扎罗汀:轻-中,有时要保护周围正常皮肤。 三个一线外用药利弊权衡 v3、副作用与风险: v激素:较大,皮肤萎缩、毛细血管扩张、多毛和痤疮,停 药反跳,不能长期使用,不能大面积使用(小于2
37、0%)。 v卡泊三醇:小,可长期使用,使用面积较大(小于40%) ,虽能引起血钙升高,但按要求用易控制。 v他扎罗汀:较大,不能大面积使用(小于20%),不宜日 晒,育龄妇女的生育风险以及儿童不宜. vCPT和其他方法的联合治疗是近年来又一新 进展。如CPT和内服小剂量环孢素 2mg/(kg.d)、CPT 和UVB联合、CPT和 MTX、CPT和阿维A酯、CPT和抗生素、 CPT和PUVA、CPT加用封包等,均可增强 其效果。另一种维生素D3类似物tacilcitol (1.24 -羟基VitD3)在日本已作为本病的一 种常规治疗方法。80%的人用过后可获得中 度至最好的改善。其效果与倍他米松17戊 酸酯相同。 创新疗法-顺序疗法 v顺序疗法是一种特别为治疗银屑病这样的慢 性疾病设计的,旨在提高银屑病的整体疗效 。 v应用卡泊三醇(澳夫清)和强效激素(澳能 )联合治疗银屑病,减少激素副作用、同时 加快卡泊三醇的起效时间 与糖皮质激素合用的顺序疗法 第一阶段早上 糖皮质激素(如:澳能)1次第一、二阶段共 需维持2-5周 晚上 卡泊三醇(如:澳夫清)1次 第二阶段周一至周五 卡泊三醇(如:澳夫清)Bid 周六、周日 糖皮质激素(如:澳能)早晚 各1次 试验结果显示: 顺序疗法疗效优于单用糖皮质激素或卡泊三醇 并且减少两种药物用量 相应减少了副作用的发生和医疗费用
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