镇痛镇静典型病例分析.ppt
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1、厚德 精业 求实 创新 镇痛镇静典型病例分享镇痛镇静典型病例分享 四川大学华西医院 重症医学科 王 波 厚德 精业 求实 创新重症医学科 机械通气患者镇静的目的 u保障患者安全 u降低应激 u改善人机顺应性 u降低氧耗与减少二氧化碳产生 u防止脑损伤病人脑水肿与脑缺血发生 Published online January 29, 2010.lancet 厚德 精业 求实 创新重症医学科 u患者,女,24岁8月 ,因“咳嗽、咳痰、 发热6天,加重伴呼吸 困难2天” 入院。 Case 1 厚德 精业 求实 创新重症医学科 病史 u入院前6天前受凉后出现咳嗽、咯痰,伴发热, 体温最高38.5,
2、入院前2天开始感气紧、呼吸 困难,院外行胸片发现双肺感染入我院EICU , H1N1初筛(-),予持续无创呼吸机辅助呼吸, 抗炎、对症治疗,病情无好转,呼吸困难症状 渐加重,氧饱和度维持75-80%,行气管插管术 有创呼吸机辅助呼吸,收入我科。 厚德 精业 求实 创新重症医学科 病史 u入科查体:P:110次/分,BP:85/45mmHg。BW 约60kg,气管插管有创通气,R:35次/分,神志 清楚,急性病容,躁动,时有呛咳,皮肤巩膜无黄 染,双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音清,闻及多量湿 啰啰音。全腹柔软,无压痛及反跳痛,双下肢无水肿 。 u血气分析:氧分压 63.0 mmHg 二氧化碳分压
3、39.0 mmHg 酸碱度 7.440 。FiO2 80%,PEEP 8cmH2O。 厚德 精业 求实 创新重症医学科 处理 u呼吸支持 u液体治疗 u抗感染 u血培养、痰培养 u镇痛镇静 u 厚德 精业 求实 创新重症医学科 镇痛镇静? u指征 u流程 u药物 厚德 精业 求实 创新重症医学科 指征 u疼痛 u焦虑 u躁动 u谵妄 u睡眠障碍 R:35次/分,躁动,时有呛咳 氧分压 63.0 mmHg 二氧化碳分压 39.0 mmHg FiO2 80%,PEEP 8cmH2O。 重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南 (2006) 病人舒适或达到目标了吗? 排除或纠正可逆转的原因每日再
4、评估目标:调整或减量以 维持目标:考虑每日唤醒;如大剂 量治疗大于一周应逐渐减量和监 测戒断反应 非药物治疗 改善环境 使用疼痛评分来 评估疼痛 设定镇 痛目标 血液动力学不稳定: 芬太尼:25-100ugIVPq5-15min或氢 吗啡酮:0.25-0.75mg IVPq5-15min 血液动力学稳定: 吗啡:2-5mg IVP q5-15min重复至疼 痛控制、然后定时给药+prn 急性躁动 咪唑安定:2-5mg IVP q5-15min 直至控制躁动 镇静进行中 氯羟安定:1-4mg IVP q10-20min直 到达到目标,然后q2-6hr定时+prn或 异丙酚:5ug/kg/min开
5、始,q5min调整 ,直到达到目标 使用镇静评分来评 估躁动和焦虑 设定镇 静目标 异丙酚3天? 除神外手术病人 换药为氯羟安定 谵妄评分 评 估谵妄 设定谵妄 控制目标 氟哌啶醇:2-10mgIVPq20-30min然 后25%负荷剂量q6hr IVP给药 每2 小时一次 考虑持续输 注阿片类药 物或镇静剂 氯羟安定低 速泵入, IVP 负荷剂量 苯二氮卓类 或阿片类药 , 每天减药 10-25% 是否 是 是 镇 痛 镇 静 流 程 图 厚德 精业 求实 创新重症医学科 药物选择 u镇痛:吗啡? 芬太尼? u镇静:力月西? 异丙酚? 氯硝安定? BP:85/45mmHg P:110次/分
6、 氧分压 63.0 mmHg FiO2 80% PEEP 8cmH2O。 厚德 精业 求实 创新重症医学科 u对血流动力学稳定病人 ,应首先考虑选择吗啡镇痛 对血流动力学不稳定和肾功能不全病人 ,可考虑选 择芬太尼或瑞芬太尼 (B级 ) u短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚 (A级) 重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南 (2006) 厚德 精业 求实 创新重症医学科 u负荷剂量力月西、芬太尼 u芬太尼 50ug/hr u力月西 5mg/hr uR 18次/分,FiO2 80%,SO2 98%,Vt 490ml u补液复苏后Bp 100/68mmHg,心率 80次/分 厚德 精业 求实 创
7、新重症医学科 病情继续加重 厚德 精业 求实 创新重症医学科 ARDS 气胸 胸腔闭式引流 氧合指数 67, PCO2 56mmHg 加深镇静:RAMSAY 5分 高频通气失败 常规通气:R 3744 次/分, PI 26cmH2O,Vt 240-270ml PEEP 12cmH2O PpLAT 38cmH2O 厚德 精业 求实 创新重症医学科 uBP 83/40mmHg,窦性心率151164次/分 u小时尿量2530ml,四肢凉。 u血乳酸:4.2mmol/L 需要液体复苏,氧合压力增大 如何解决低氧? 厚德 精业 求实 创新重症医学科 低氧!低氧! CHEST 2010; 137(
8、 6 ): 1437 1448 氧合指数 67, PCO2 56mmHg PpLAT 38cmH2O 气胸 高频通气失败 PEEP 12cmH2O 厚德 精业 求实 创新重症医学科 CHEST 2010; 137( 6 ): 1437 1448 氧合指数 67, PCO2 56mmHg PpLAT 38cmH2O 气胸 高频通气失败 PEEP 12cmH2O 厚德 精业 求实 创新重症医学科 低氧的非机械通气策略 咪达唑仑7mg/hr, 芬太尼 60ug/hr 哌库溴胺3mg负荷,3.5mg/hr 泵 容量控制通气R 25次/分 VT 250ml,FiO2 100% PEEP 11cmH2
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