长RP心动过速的心电图鉴别诊断.ppt
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1、 长长RPRP心动过速的心电图鉴别诊断心动过速的心电图鉴别诊断 哈尔滨医科大学附属第一医院 曲秀芬 教授 # 前言 长R- P间期室上性心动过速的特点是 临床谱广, 不同机制间电生理特点的交 叉相似处多, 属于体表心电图的一个难 点。 # 长RP心动过速的概念 室上性心动过动过 速时时快速的QRS 波群(R 波) 起 点与其后的心房波(P波) 起点之间间的间间期为为R - P间间期。当R - P间间期R - R 间间期的50 % , 或R- P间间期 P- R 间间期时时,即属长长R- P间间期 室上性心动过动过 速。 短短RPRP长长RPRP 伴I房速 # 长 RP心动过速疾病谱 窦性心动过
2、速 窦房折返性心动过速 房性心动过速 快慢型房室结折返性心动过 慢旁路逆传的房室折返性心 动过速(PJRT) 2:1心房扑动 # 病例分析 男患,48岁,反复心悸14年,发作呈突发突止,超声心 动图示室间隔有局限性肥厚。 图1 窦律时 许原,刘斌 ,临床心电学杂志,2002,13(4):299-303 各导联T波与主波 方向相反,胸导 联 R波递增不良 ,符合肥厚性心 肌病。 图2 心动过速发作时 许原,刘斌 ,临床心电学杂志,2002,13(4):299-303 II,III,AVF导联及 胸前导联V3-6 P波 倒置,P波形态与 窦性不同 # 图3 动态心电图截选 房早诱发心动过速 室早诱
3、发心动过速 心动过速终止在室房逆传中 连发室早不能使心动过速重整 导联连续记录 许原,刘斌 ,临床心电学杂志,2002,13(4):299-303 # 鉴别诊断:长RP心动过速主要包括: 不良性窦性心动过速; 窦房折返性心动过速; 房性(自律性、折返性与触发性)心动过速; 心房扑动伴2:1下传; 快慢型房室结折返性心动过速; 持续性交界区反复性心动过速(PJRT)。 诊断 思路 在上述6种可能的诊断中,前2种心动过速的P 波一定直立,后2种心动过速的P波一定倒置。 而房速时P波方向多变,房扑时的F波形态特殊 。 首先判断P波的方向 # 诊断思路 1):比较本例的图2与图1后,因为 、III、
4、aVF导联的P波倒置,可以肯定存在着倒 置的P波。因此,本例心电图主要应在( AT,FSAVNRT,PJRT)3种心动过 速中进行鉴别。 2):心动过速可以因房早诱发(图3A),可自行终止。终止时QRS 波群后无倒置的P波(图3E)。初看这些特征似乎符合PJRT的特 点,但在图3D心动过速发作时 2个连发的室性早搏后心动过速 并未终止。2次室早虽然夺获了心室,但是其并没有使心动过 速发生节律重整,证实心室不是心动过速折返的必需成分。凭 此可排除PJRT. 3):此例凭体表心电图无法鉴别是房速 ,还是快慢型AVNRT. # 图4 心室90bpm连续起搏 分析 4):心内电生理检查时给予心室90p
5、pm的 连续起搏(图4),室房呈分离状态,室房 间无逆向传导。进一步排除PJRT # 170ms80ms 图5 心室120bpm起搏 分析 5):图5 2个宽QRS波群为心室120bpm起搏,紧随其后的A波与其 之间的间期不等。心房波的激动顺序为高右房一低右房一左房(冠 状窦)。完全符合从上到下、从右向左的窦性激动顺序。但第二个 窦性P波激动下传,经房室结、希氏束夺获心室,该AH间期 170ms,与其他周期中的AH间期80ms相比明显延长。 7):还应注意,图5中的心室刺激并没有直接诱发心动过速,其起到了延 长房室结前向传导的作用。折返的三个条件在此例心动过速得到了很 好的证明:1 两条传导径
6、路(快径和慢径) 2 一条前向传导阻滞(慢 径处于绝对不应期) 3 另一条传导缓慢(快径路由于心室S1刺激处于 相对不应期,传导速度减慢,其AH大于后面的AH) ?推测该窦性激动 经房室结下传时,快 径因心室起搏的干扰 (隐匿性传导)传导 速度减慢所致 激动心室引起V波的同时,又沿慢径路逆传,同时又激动心房引 起随后的A波。该A波的特征是CS4-3的A波激动最早,几乎同时 ,HIS、左房也被激动(冠状窦通道的心房波出现),间隔一定间期 后,高右房激动的A波出现。此后周而复始。 第三个A波之后,心动过速发作稳定,这一过程存在两种可能: 该心房波是心动过速经慢径路逆传激动心房引起; 该心房波是起
7、源于希氏束旁的房速。如为前者则诊断快慢型房室结折返性心动 过速,如为后者则是起源于前间隔的房速。 6):为了鉴别二者,必须仔细分析P波的激动顺序,如果是房速, 则从房速的起源部位到两侧心房之间应当存在房内的传导时间, 从图5看出,从希氏束通道的心房波到左房心房波之间的传导时 间(冠状窦43,冠状窦32通道)几乎为零,这种右、左心房同 时被激动的情况只见于房室结双径路折返时的心房逆传顺序。说 明两者之间没有传导与被传导的关系,据此可以排除房速的诊断 。 # 几种常见的 长RP心动过速的鉴别要点 # 房性心动过速 nP波位于QRS波前 nPR间期与心房率和房 室结传导特性有关 n阵发性房速最常见,
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