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1、第三章 阳明病辨证论治 ( 概 论 ) 1阳明病 一、成因:一、成因: FF 传经:传经: uu太(少)阳病误治,太(少)阳病误治, 伤津化燥成实伤津化燥成实 uu三阴病阳复太过,或三阴病阳复太过,或 寒湿久郁化热寒湿久郁化热 FF 直犯直犯 : uu 胃阳素盛胃阳素盛 外邪外邪 直接侵犯阳明直接侵犯阳明 uu 内有蕴热内有蕴热 阳明病阳明病 2阳明病 二、病理:二、病理: FF胃热炽盛,伤津化燥(胃热炽盛,伤津化燥(“ “胃家实胃家实” ”) uu 病位病位:胃、大肠胃、大肠 uu 性质:性质:里实热证里实热证 3阳明病 三、主要证型:三、主要证型: FF热证(经证)热证(经证):无形邪热弥
2、漫于经无形邪热弥漫于经燥屎未燥屎未 成成 uu主证主证:身大热、大汗出、口大渴、身大热、大汗出、口大渴、 脉洪大脉洪大 FF实证(腑证)实证(腑证):有形实邪结聚胃肠有形实邪结聚胃肠燥屎已燥屎已 成成 uu主证主证:腹胀满、便秘、潮热、烦躁腹胀满、便秘、潮热、烦躁 、脉沉有力、脉沉有力 FF 发黄证(阳黄)发黄证(阳黄):湿热熏蒸肝胆,胆汁外溢湿热熏蒸肝胆,胆汁外溢 uu主证主证:身热、无汗、身黄如橘子色身热、无汗、身黄如橘子色 、小便不利、小便不利 4阳明病 四、治疗:四、治疗: FF 治则:治则:清下里热,保护津液清下里热,保护津液 uu阳明热证阳明热证清热清热 白虎汤白虎汤 uu阳明实证
3、阳明实证攻下攻下 承气汤承气汤 FF 治禁:治禁:汗法、利小便法汗法、利小便法 5阳明病 第一节第一节 阳明病辨证提纲阳明病辨证提纲 FF阳明病提纲(阳明病提纲(18180 0) FF阳明病病因病机(阳明病病因病机(179179、181181、185185) FF阳明病脉证(阳明病脉证(182182、183183、184184、186186) 6阳明病 (180180)阳明病的辨证提纲)阳明病的辨证提纲 FF“胃家实胃家实” ” 邪入阳明,津伤燥化,胃肠燥热亢邪入阳明,津伤燥化,胃肠燥热亢 盛盛 uu“胃家胃家” ” 统指胃肠统指胃肠 灵枢:灵枢:“大肠小肠大肠小肠 皆属于胃皆属于胃” uu“
4、实实” ” 邪气实邪气实 素问:素问:“邪气盛则邪气盛则 实实” FF热证热证阳明燥热未与肠中积滞相结,而弥漫全身阳明燥热未与肠中积滞相结,而弥漫全身 FF实证实证阳明燥热与肠中糟粕相结,燥屎阻于肠道阳明燥热与肠中糟粕相结,燥屎阻于肠道 胃家实 7阳明病 (179179)阳明病的成因)阳明病的成因 “太阳阳明太阳阳明”太阳转属阳明太阳转属阳明 太阳病太阳病 发汗太过发汗太过 误吐下利误吐下利 津伤胃肠干燥津伤胃肠干燥大便大便 硬硬 伤津化燥伤津化燥 脾脾 胃热肠燥胃热肠燥 约约 津液旁渗膀胱津液旁渗膀胱小便小便 数数 8阳明病 (179179)阳明病的成因)阳明病的成因 “正阳阳明正阳阳明”
5、” 外邪直犯阳明外邪直犯阳明 胃阳素盛、宿食积滞胃阳素盛、宿食积滞 燥实内结,腑气不通燥实内结,腑气不通 胃家实胃家实 9阳明病 (179179)阳明病的成因)阳明病的成因 “少阳阳明少阳阳明” ” 少阳转变而来少阳转变而来 少阳病少阳病 误汗、下、利小便误汗、下、利小便 伤津耗液,化燥成实伤津耗液,化燥成实 大便难大便难 10阳明病 (181181)辨太阳病误治伤津转属阳明辨太阳病误治伤津转属阳明 太阳病太阳病 汗不如法汗不如法, ,过汗过汗 误下误下, ,妄利小便妄利小便 津液损伤津液损伤 “ “不更衣不更衣” ”(脾约证)(脾约证) 胃肠干燥胃肠干燥 阳明病阳明病 “ “内实内实” ”(
6、胃家实)(胃家实) 大便难大便难 11阳明病 (185185)太阳病转属阳明太阳病转属阳明 太阳病(表实)太阳病(表实)伤寒发热伤寒发热 无汗无汗 汗出不彻汗出不彻 胃阳素旺或素蕴内热胃阳素旺或素蕴内热 外邪入里化燥伤津外邪入里化燥伤津 燥热炽盛,胃燥热炽盛,胃 气上逆气上逆呕不能食呕不能食 阳明病阳明病 燥热迫津外泄燥热迫津外泄 汗出汗出濈濈濈濈然然 12阳明病 (179179、181181、185185)太阳病转属阳明)太阳病转属阳明 过汗、误下、妄利过汗、误下、妄利 太阳病太阳病 发汗不彻,外邪入里发汗不彻,外邪入里 津伤胃燥津伤胃燥 未治,素体胃阳亢盛未治,素体胃阳亢盛 转属阳明转属阳
7、明 13阳明病 (188188)伤寒转属阳明的主要证候伤寒转属阳明的主要证候 伤寒(广义)伤寒(广义) 泛指外感疾泛指外感疾 病病 邪气内犯邪气内犯, ,转系阳明转系阳明 胃肠燥热蒸腾津液胃肠燥热蒸腾津液濈濈然微汗然微汗 出出 伴:不恶寒、反恶热、伴:不恶寒、反恶热、 潮热、谵语、腹满硬痛潮热、谵语、腹满硬痛 、不大便、不大便、 脉沉实有力脉沉实有力 14阳明病 (182182)阳明病外证)阳明病外证 里热蒸腾于外里热蒸腾于外身身 热热 热盛迫津外泄热盛迫津外泄汗自出汗自出 阳明病阳明病 表解里热独盛表解里热独盛不恶寒不恶寒 外外 证证 阳明里热炽盛阳明里热炽盛反恶热反恶热 15阳明病 发热汗
8、出鉴别表发热汗出鉴别表 证 型主 证 太阳中风 身热热 汗出 翕翕发热发热 ,汗出不畅畅, 恶风恶风 寒,脉浮缓缓 阳 明 病 蒸蒸发热发热 ,汗出连绵连绵 不断,不恶恶寒,反恶热恶热 16阳明病 (183183)阳明初感外邪的见证与机理阳明初感外邪的见证与机理 阳明初起,阳郁不伸,热势未盛阳明初起,阳郁不伸,热势未盛不发热不发热 时间短暂时间短暂 而恶寒而恶寒 邪热深入,燥热炽盛邪热深入,燥热炽盛身热,汗自出,身热,汗自出, 恶寒自罢,反恶热恶寒自罢,反恶热 17阳明病 恶恶 寒寒 鉴鉴 别别 表表 证 型恶 寒 持续时间伴随症状 太阳病重 持续不 能自罢 伴见太阳表证 阳明病轻 时间短暂
9、可以自罢 身灼热,汗出,目赤 鼻干,口渴,苔黄, 脉大等里热实见证 18阳明病 (18184 4)阳明病恶寒自罢的原因)阳明病恶寒自罢的原因 胃为阳土,燥化迅速胃为阳土,燥化迅速 初病恶寒,随其燥化,迅速自罢初病恶寒,随其燥化,迅速自罢 自汗出而恶热自汗出而恶热 19阳明病 (186186)阳明病的主脉)阳明病的主脉 FF脉大脉大邪热亢盛,气血沸腾,充盈脉道邪热亢盛,气血沸腾,充盈脉道 uu阳明热证阳明热证 邪热充斥内外邪热充斥内外 ,气血奔勇,气血奔勇 洪大而数洪大而数 uu阳明实证阳明实证 燥热聚结胃肠燥热聚结胃肠 ,实邪内阻,实邪内阻 沉实而大沉实而大 20阳明病 第二节第二节 阳明病本
10、证阳明病本证 阳明病热证阳明病热证 阳明病实证阳明病实证 阳明病寒证阳明病寒证 阳明病虚证阳明病虚证 21阳明病 一、一、 阳明病热证阳明病热证 栀子豉汤证(栀子豉汤证(221221)()(228228) 白虎汤证(白虎汤证(176176)()(219219) 白虎加人参汤证(白虎加人参汤证(168168)()(169169) 猪苓汤证(猪苓汤证(223223)()(224224) 22阳明病 (221)(221)阳明热证误下的变证阳明热证误下的变证 脉浮里热炽盛,内外充斥 脉紧为邪气实,正邪相搏 咽燥口苦里热炽盛,津液损伤 腹满而喘热邪内壅,气机阻滞 辛寒 清热 身重内热炽盛,耗气伤津 发热
11、汗出不恶寒反恶热阳明热炽 23阳明病 发汗津伤热炽,热扰心神躁,心愦愦,反谵 语 误治 温针以火济热,心神被扰怵惕、烦躁不得眠 等 攻下邪热乘虚内犯胸膈心中懊憹 ,舌上苔黄 清宣郁热 栀子豉汤 (221)(221)阳明热证误下的变证阳明热证误下的变证 24阳明病 栀子豉汤证证治栀子豉汤证证治 【病机】邪热未尽,留扰胸膈 【治则】清热宣郁除烦 【方药】 清热解郁除烦 栀子 导火下行,热从小便出 宣散胸中郁结 香豉 和胃降气 25阳明病 (228)阳明病下后余热留扰胸膈的证治 邪热散漫于外手足温 阳明病 邪热未与水结不结胸 下后 邪热内扰心神心中懊 清宣 热扰胃脘嘈杂饥不能食 栀 子豉汤 邪热蒸腾
12、于上但头汗出 26阳明病 (17176 6)辨阳明病表里俱热的脉象与证治)辨阳明病表里俱热的脉象与证治 浮热盛于外“表有热” 脉 身热汗自出,不恶寒反恶热 滑热炽于里里有热 舌苔黄燥、烦渴等 表里俱热 27阳明病 白白 虎虎 汤汤 证证 【病机】胃热炽盛,充斥内外 【治则】辛寒清热,生津止渴 【方药】白虎汤方 生石膏、知母清胃热,养胃津 清气泄热 炙草、粳米益气、护津、和药 生津止渴 28阳明病 FF三阳合病三阳合病 胃气受阻,气机壅滞胃气受阻,气机壅滞腹满腹满 邪热归邪热归 伤津耗气伤津耗气身重难以转侧身重难以转侧 并阳明并阳明 津液被灼津液被灼口不仁口不仁 FF阳明胃热炽盛阳明胃热炽盛 热
13、浊之气熏蒸于上热浊之气熏蒸于上面垢面垢 热邪上扰神明热邪上扰神明谵语谵语 热盛神昏,膀胱失约热盛神昏,膀胱失约遗尿遗尿 里热炽盛,迫津外泄里热炽盛,迫津外泄自汗出自汗出 (219219)三阳合病)三阳合病, ,热归阳明的证治及禁例热归阳明的证治及禁例 29阳明病 妄发其汗妄发其汗津液外泄,里热愈炽津液外泄,里热愈炽 谵语更甚谵语更甚 妄用攻下妄用攻下阴竭于下,阳浮上越阴竭于下,阳浮上越 额上生汗,手足逆冷额上生汗,手足逆冷 (219219)三阳合病)三阳合病, ,热归阳明的证治及禁例热归阳明的证治及禁例 三阳合病三阳合病 热归阳明热归阳明 30阳明病 (1 16868)伤寒吐下后热结在里,热盛
14、津伤的证治伤寒吐下后热结在里,热盛津伤的证治 伤寒表证 误用吐下,损伤津液,邪从燥化 外热:里热蒸腾,迫津外泄 热结在里,充斥于外 身热汗出、不恶寒反恶热 里热:阳明热盛,津气受灼 舌上干燥、大烦渴不解欲饮水 汗出过多、津气两伤、卫气不固时时恶风 表 里 俱 热 31阳明病 白虎加人参汤证白虎加人参汤证 【病机】胃热炽盛,充斥内外,津气受伤 【治则】清热,益气,生津 【方药】白虎加人参汤方 白虎汤清热护津 加人参益气生津 32阳明病 (1 16969)阳明里热亢盛津气两伤的证治)阳明里热亢盛津气两伤的证治 伤寒无大热伤寒无大热 表无大热,邪归阳明表无大热,邪归阳明 津液消灼津液消灼口燥而渴口燥
15、而渴 阳明里热炽盛阳明里热炽盛 热扰心神热扰心神心烦不安心烦不安 津气俱伤津气俱伤背微恶寒背微恶寒 治疗治疗: :清热益气生津清热益气生津白虎白虎加人加人参汤方参汤方 33阳明病 (17170 0)阳明热盛津伤的证治及禁例)阳明热盛津伤的证治及禁例 伤寒脉浮,发热无汗伤寒脉浮,发热无汗表证不解表证不解发汗解表发汗解表 兼里热:发表清热兼里热:发表清热大青龙汤、桂枝二越婢一汤大青龙汤、桂枝二越婢一汤 误与白虎汤误与白虎汤寒凉冰伏,徒损中阳寒凉冰伏,徒损中阳 “无表证者无表证者”表证已解,邪热尽归阳明表证已解,邪热尽归阳明 里热炽盛,伤津耗气里热炽盛,伤津耗气烦渴引饮烦渴引饮 治疗:直清里热,益气
16、生津治疗:直清里热,益气生津白虎加人参汤白虎加人参汤 34阳明病 (222)(222)阳明热盛,津伤气耗证证治阳明热盛,津伤气耗证证治 阳明热证(阳明热证(221221) 误下后误下后 阳明热盛阳明热盛 里热未能解除里热未能解除 口干舌燥口干舌燥 津气耗伤津气耗伤 津气受损严重津气受损严重 渴欲饮水渴欲饮水 35阳明病 (223)(223)阳明津伤水热互结证证治阳明津伤水热互结证证治 阳明热证阳明热证 误下误下 里热外里热外 蒸蒸脉浮发热脉浮发热 下后津液受伤下后津液受伤 胃津不胃津不 足足渴欲饮水渴欲饮水 阳明余热未退阳明余热未退 热客下热客下 焦焦 与水互与水互 结结小便不利小便不利 36
17、阳明病 猪猪 苓苓 汤汤 证证 【病机】津液损伤,邪热未去,水热互结下焦 【治则】育阴润燥,清热利水 【方药】猪苓汤 猪苓 茯苓 甘淡渗湿利水泄热 泽泻 阿胶甘平育阴润燥 滑石甘寒清热去湿利尿 37阳明病 五苓散证、猪苓汤证鉴别表五苓散证、猪苓汤证鉴别表 证证 型型 病因病机病因病机证证 候候治治 则则方方 药药鉴别要点鉴别要点 五五 苓苓 散散 证证 膀膀 胱胱 气气 化化 失失 职职 表邪入表邪入 腑,水腑,水 蓄下焦蓄下焦 发发 热热 渴渴 小小 便便 不不 利利 脉脉 浮浮 烦渴,饮烦渴,饮 不解渴,不解渴, 水入即吐水入即吐 ,兼有表,兼有表 证证 利利 水水 通阳通阳 化气化气 兼
18、解兼解 表邪表邪 猪猪 苓苓 茯茯 苓苓 泽泽 泻泻 桂桂 枝枝 白白 术术 尚有表邪尚有表邪 水蓄下焦水蓄下焦 津液未伤津液未伤 猪猪 苓苓 汤汤 证证 阳明病阳明病 下后伤下后伤 津,水津,水 热结于热结于 下焦下焦 心烦不得心烦不得 眠,咳而眠,咳而 呕渴,发呕渴,发 热不恶寒热不恶寒 养阴养阴 清热清热 阿阿 胶胶 滑滑 石石 阴虚有热阴虚有热 水热互结水热互结 津液不足津液不足 38阳明病 (224)(224)猪苓汤的禁例猪苓汤的禁例 里里热炽盛,迫津外泄热炽盛,迫津外泄汗出多汗出多 FF阳明病阳明病 胃中干燥,引水自救胃中干燥,引水自救口渴口渴 清清 热热 阴液虚损,化源不足阴液虚
19、损,化源不足小便不利小便不利 生津生津 FF猪苓汤复利其小便猪苓汤复利其小便津液更伤,邪热更炽津液更伤,邪热更炽 变证变证 39阳明病 二、阳明病实证二、阳明病实证 三承气汤证三承气汤证 调胃承气汤证(调胃承气汤证(207207)()(248248)()(249249) 小承气汤证(小承气汤证(213213)()(214214)()(250250) 大承气汤证(大承气汤证(212212)()(239239)()(242242) 下法禁例(下法禁例(204204)()(206206)()(194194) 40阳明病 (207207)阳明内实,热郁心烦的证治)阳明内实,热郁心烦的证治 心烦心烦阳明
20、燥实热盛,上扰神明阳明燥实热盛,上扰神明 伴发热汗出,不恶寒反恶热、伴发热汗出,不恶寒反恶热、 腹痛、不大便腹痛、不大便 虚烦虚烦无形邪热内扰胸膈无形邪热内扰胸膈清宣清宣 烦烦 实烦实烦有形实邪内阻肠胃有形实邪内阻肠胃通下通下 41阳明病 调胃承气汤证调胃承气汤证 【病机】热结于胃,肠燥成实 【治则】泄热和胃,润肠通便 【方药】调胃承气汤 大黄苦寒泄热去实 芒硝咸寒润燥软坚 缓下 炙草甘平调和胃气 42阳明病 (248248)太阳病汗后转属阳明的证治太阳病汗后转属阳明的证治 太阳病三日太阳病三日 发汗不解(汗不如法)发汗不解(汗不如法) 表邪入里,转属阳明表邪入里,转属阳明 里热亢盛,热气蒸腾
21、里热亢盛,热气蒸腾蒸蒸发热蒸蒸发热 伴全身汗出、口渴、心烦、伴全身汗出、口渴、心烦、 腹痛胀满、不大便、脉滑疾腹痛胀满、不大便、脉滑疾 热结肠燥成实热结肠燥成实泻热和胃润燥泻热和胃润燥调胃承气汤调胃承气汤 43阳明病 伤寒伤寒 吐后吐后 损伤胃津,化燥成实,转属阳明损伤胃津,化燥成实,转属阳明 腹胀满腹胀满 泻热和胃,润燥软坚泻热和胃,润燥软坚 调胃承气汤调胃承气汤 (249)阳明燥实腹满证证治 44阳明病 (213213)阳明病汗多津伤成实的证治阳明病汗多津伤成实的证治 汗出多汗出多阳明热盛,迫津外泄阳明热盛,迫津外泄 大便硬大便硬津液耗损,肠胃干燥津液耗损,肠胃干燥 胃燥成实胃燥成实 谵语
22、谵语腑气不通,浊热上扰腑气不通,浊热上扰 45阳明病 小承气汤证小承气汤证 【病机】胃肠燥结,腑气壅滞 【治则】泄热通便,行气破滞 【方药】小承气汤 大黄苦寒 泄热去实 枳实苦微寒破结消痞 轻下 厚朴苦辛温行气除满 46阳明病 阳明病,谵语,发潮热阳明病,谵语,发潮热腑实燥结腑实燥结 脉滑而疾脉滑而疾里热虽盛,但未至大实里热虽盛,但未至大实 轻下轻下小承气汤小承气汤 转矢气转矢气燥屎移动,浊气得下燥屎移动,浊气得下更服一更服一 升升 服汤后服汤后 不转气不转气燥屎未成,初硬后溏燥屎未成,初硬后溏勿更与之勿更与之 (214214)辨阳明腑实轻证的治法及禁例)辨阳明腑实轻证的治法及禁例 47阳明病
23、 不大便不大便 燥屎未去燥屎未去 邪实邪实 微微阳气虚衰阳气虚衰 邪实正虚邪实正虚 难治难治 脉脉 里虚里虚 涩涩阴血不足阴血不足 治疗:攻补兼施,扶正祛邪治疗:攻补兼施,扶正祛邪黄龙汤黄龙汤 (大承气汤(大承气汤+ +参归姜枣参归姜枣 柑)柑) (214214)辨阳明腑实轻证的治法及禁例)辨阳明腑实轻证的治法及禁例 48阳明病 (250250)太阳病误治伤津热结的证治太阳病误治伤津热结的证治 太阳病太阳病 过汗过汗 吐下吐下 邪热上扰神明邪热上扰神明心烦心烦 表邪入里,转属阳明表邪入里,转属阳明 津液偏渗膀胱津液偏渗膀胱小便频数小便频数 燥屎内结肠中燥屎内结肠中大便硬大便硬 治疗:泻下燥结治
24、疗:泻下燥结 小承气汤小承气汤 49阳明病 (238)(238)辨阳明病可攻与不可攻的证治辨阳明病可攻与不可攻的证治 阳明病阳明病 燥实得去燥实得去诸症悉除诸症悉除 下之下之 燥屎不除燥屎不除浊热上扰浊热上扰心中懊憹而心中懊憹而 烦烦 宜大承气汤宜大承气汤 腹微满腹微满胃热气滞不甚胃热气滞不甚 非燥屎内结非燥屎内结不可不可 攻下攻下 大便初硬后溏大便初硬后溏腑实未成腑实未成 50阳明病 大大 承承 气气 汤汤 证证 【病机】热邪深伏,腑实燥结 【治则】峻下实热,荡除燥结 【方药】大承气汤 大黄荡实泻下 枳实 行气消痞 峻 厚朴宣通气机 下 芒硝润肠通便 51阳明病 (239)(239)辨阳明腑
25、实燥屎内结证辨阳明腑实燥屎内结证 阳明腑实阳明腑实 阻塞肠道阻塞肠道不大便五六日不大便五六日 燥屎内结燥屎内结 宿食与燥热相结,气滞不通宿食与燥热相结,气滞不通绕脐痛绕脐痛 拒按拒按 腑气不通,浊热上冲腑气不通,浊热上冲烦躁,发作有烦躁,发作有 时时 52阳明病 潮热、谵语潮热、谵语阳明里热炽盛,燥屎内结阳明里热炽盛,燥屎内结 反不能食反不能食热炽津燥,浊气壅滞热炽津燥,浊气壅滞 峻下峻下大大 承气汤承气汤 饮食尚可饮食尚可胃府尚能受纳胃府尚能受纳 轻下轻下小承气小承气 汤汤 (215215)辨阳明腑实燥结程度及其治法)辨阳明腑实燥结程度及其治法 53阳明病 不不 能能 食食 鉴鉴 别别 表表
26、 证型同异治法原文 胃虚 寒盛 不 能 食 恶寒神疲,肢倦,腹痛 绵绵,便溏,脉迟无力 ,苔白滑等虚寒见证 温补 190 194 胃热 实阻 潮热,谵语,腹满硬痛 ,拒按,脉沉迟有力, 芭黄燥等实热见证 清下215 54阳明病 (241241)下后燥屎复结的证治)下后燥屎复结的证治 阳明腑实证阳明腑实证 大下后大下后 下后便通浊除,燥热随去下后便通浊除,燥热随去脉静身和,知饥能食脉静身和,知饥能食愈愈 转归转归 下后邪热未尽,津液未复下后邪热未尽,津液未复 燥屎燥屎 六七日又不大便六七日又不大便 复因饮食不节,宿食燥结复因饮食不节,宿食燥结 复结复结 烦不解,腹满痛烦不解,腹满痛 治疗:泻热通
27、腑,下其燥屎治疗:泻热通腑,下其燥屎大承气汤大承气汤 55阳明病 (242)(242)燥屎内结而喘冒者,可用攻下燥屎内结而喘冒者,可用攻下 津液受损津液受损小便不利小便不利 燥屎内结燥屎内结 肠结未坚肠结未坚大便乍难乍易大便乍难乍易 腑气阻滞腑气阻滞 邪热深伏邪热深伏微热微热 浊热上犯浊热上犯喘冒不能卧喘冒不能卧 治疗:泻热去实治疗:泻热去实宜大承宜大承 气汤气汤 56阳明病 (212212)阳明腑实重证的辨治和预后)阳明腑实重证的辨治和预后 伤寒表证伤寒表证 吐下吐下 燥屎阻结,腑气不通燥屎阻结,腑气不通不大便不大便 劫津燥化劫津燥化 阳明热盛,旺时而发阳明热盛,旺时而发日晡所发潮热日晡所发
28、潮热 热结成实热结成实 燥热充斥于外燥热充斥于外不恶寒不恶寒 热浊上扰,心神内乱热浊上扰,心神内乱独语如见鬼状独语如见鬼状 失治失治 胃热亢极,神志昏迷胃热亢极,神志昏迷发则不识人发则不识人 病势增剧病势增剧 热极液竭,神明无主热极液竭,神明无主循衣摸床循衣摸床, ,惊惕不惊惕不 安安 里实阻滞里实阻滞 气机上逆,肺失顺降气机上逆,肺失顺降微喘微喘 热极津枯,目失滋养热极津枯,目失滋养直视直视 57阳明病 脉弦长阴未全竭,尚有生机急下存阴 生 脉短涩正不胜邪,热极津竭攻补两难 死 微者但发热谵语腑实内结攻下 大承气汤 (212212)阳明腑实重证的辨治和预后阳明腑实重证的辨治和预后 58阳明病
29、 (217217)辨表虚里实是否当下的证治)辨表虚里实是否当下的证治 汗出汗出风邪未解(风邪未解(“此为风也此为风也”) 谵语谵语燥屎阻塞胃肠,胃热上犯燥屎阻塞胃肠,胃热上犯 二阳并病二阳并病 (燥屎在胃中)(燥屎在胃中) (“表虚里实表虚里实”) 59阳明病 二阳并病二阳并病 表证已罢表证已罢 阳明里热结实阳明里热结实发潮热发潮热 病邪转属阳明病邪转属阳明 里热逼津外泄里热逼津外泄手手 足汗出足汗出 阳明阳明 热炽热炽 胃热上扰神明胃热上扰神明 谵语谵语 燥燥 屎阻结屎阻结 燥结腑气不通燥结腑气不通大便硬大便硬 (220220)二阳并病转属阳明,内实燥结的证治)二阳并病转属阳明,内实燥结的证
30、治 治疗:通下腑实,治疗:通下腑实,荡涤燥结荡涤燥结 大承气汤大承气汤 60阳明病 (252252、253253、254254)阳明三急下证证治)阳明三急下证证治 目中不了了(视物不清)目中不了了(视物不清) 阳热亢极阳热亢极 睛不和(眼球转动不灵)睛不和(眼球转动不灵) 真阴欲竭真阴欲竭 发热(持续性发热)发热(持续性发热) 里热蒸腾里热蒸腾 阳热亢阳热亢 盛盛 汗多(大汗淋漓)汗多(大汗淋漓) 迫津外亡迫津外亡 阴津耗阴津耗 竭竭 腹满痛(硬满痛拒按)腹满痛(硬满痛拒按)燥实坚结燥实坚结 治疗:急下存阴治疗:急下存阴 大承气汤大承气汤 61阳明病 (255255)辨腹满当下的证治)辨腹满当
31、下的证治 腑实不通,气机壅滞腑实不通,气机壅滞腹满不减,减不足言腹满不减,减不足言 虚寒:里无实邪,其胀满虽盛,而时有所减,虚寒:里无实邪,其胀满虽盛,而时有所减, 腹满腹满 喜温喜按,舌淡苔白,脉象缓弱喜温喜按,舌淡苔白,脉象缓弱 实热:内实腹满不减,腹痛拒按,大便不通,实热:内实腹满不减,腹痛拒按,大便不通, 舌苔黄厚干燥,脉沉实舌苔黄厚干燥,脉沉实 治疗:攻下实满治疗:攻下实满大承气汤大承气汤 62阳明病 (247)(247)脾约证证治脾约证证治 浮浮胃中有热胃中有热 液渗膀胱 液渗膀胱小便数小便数 趺阳脉趺阳脉 “ “胃气强胃气强” “” “脾约脾约” 涩涩 脾阴不足脾阴不足 肠道失润
32、肠道失润大便硬大便硬 胃热约束脾的转输胃热约束脾的转输 不能不能为胃行其津液为胃行其津液 63阳明病 脾约证与阳明腑实证鉴别表脾约证与阳明腑实证鉴别表 证证 型型病病 机机证证 候候 阳明阳明 腑实证腑实证 燥热与肠中宿燥热与肠中宿 滞结为燥屎,滞结为燥屎, 以致腑气不通以致腑气不通 不大便,潮热,谵语不大便,潮热,谵语 ,腹满、硬、痛拒按,腹满、硬、痛拒按 脾约证脾约证 胃热约束脾的胃热约束脾的 转输功能,以转输功能,以 致肠燥便秘致肠燥便秘 大便结硬或便出不畅大便结硬或便出不畅 ,饮食如常,腹无满,饮食如常,腹无满 痛之苦,趺阳脉而涩痛之苦,趺阳脉而涩 64阳明病 脾约证(麻子仁丸证)脾约
33、证(麻子仁丸证) 【病机】【病机】胃热束脾,胃津不行,肠道燥结胃热束脾,胃津不行,肠道燥结 【治则】【治则】润肠滋燥,缓通大便润肠滋燥,缓通大便 【方药】麻子仁丸【方药】麻子仁丸 麻仁麻仁滋燥通利大便滋燥通利大便 杏仁杏仁润肠通便,肃降肺气润肠通便,肃降肺气 白芍白芍养阴和营,缓解急迫养阴和营,缓解急迫 大黄、枳实、厚朴大黄、枳实、厚朴能泄热去实能泄热去实 以蜜和丸以蜜和丸缓缓润下缓缓润下 65阳明病 (245)(245)汗出过多,津液受伤,致大便便汗出过多,津液受伤,致大便便 脉阳微脉阳微浮取而微弱和缓浮取而微弱和缓正气虽虚,邪亦不甚正气虽虚,邪亦不甚 汗出少汗出少邪正相争,正气将胜邪正相争
34、,正气将胜自和自和 汗出多汗出多津液耗伤,邪热里盛津液耗伤,邪热里盛太过太过 阳脉实阳脉实脉浮而充实有力脉浮而充实有力邪气较甚,正气不虚邪气较甚,正气不虚 发汗太过发汗太过津耗热盛,肠中干燥津耗热盛,肠中干燥大便硬大便硬 66阳明病 (233233)津伤便硬,宜用导法)津伤便硬,宜用导法 阳明病阳明病热迫津泄热迫津泄自汗出自汗出 发汗发汗损伤津液损伤津液 利尿利尿津液更伤津液更伤 津液内竭,肠道失润津液内竭,肠道失润大便结硬大便结硬 治疗:导下法治疗:导下法 润燥通便润燥通便蜜煎方蜜煎方 利气通便利气通便土瓜根方土瓜根方 清热导便清热导便猪胆汁方猪胆汁方 治禁:不可攻下治禁:不可攻下 67阳明
35、病 (208208)辨阳明病可攻与否及大小承气汤证证治)辨阳明病可攻与否及大小承气汤证证治 第一段:大承气汤证证治 实热壅结,气血受阻实热壅结,气血受阻脉迟脉迟 里热炽盛,腑气壅滞里热炽盛,腑气壅滞汗出不恶寒汗出不恶寒 燥实内盛,经脉受阻燥实内盛,经脉受阻身重身重 里热炽盛里热炽盛 腑热壅滞,上逆犯肺腑热壅滞,上逆犯肺短气腹满而喘短气腹满而喘 腑气不通腑气不通 邪归阳明,燥热结实邪归阳明,燥热结实发潮热发潮热 燥屎已成燥屎已成 肠胃燥实,热迫津液肠胃燥实,热迫津液手足漐然手足漐然汗出汗出 68阳明病 第二段:表证未解,里实未成,禁用大承气 汤 汗多,微发热恶寒汗多,微发热恶寒表证仍在表证仍在
36、禁用峻禁用峻 下下 其热不潮其热不潮 腑实尚未形成腑实尚未形成 (208208)辨阳明病可攻与否及大小承气汤证证治)辨阳明病可攻与否及大小承气汤证证治 69阳明病 第三段:小承气汤证证治第三段:小承气汤证证治 腹大满,大便不通腹大满,大便不通腑气壅滞腑气壅滞 轻下轻下 无潮热无潮热未至腑实燥坚的程度未至腑实燥坚的程度 (208208)辨阳明病可攻与否及大小承气汤证证治)辨阳明病可攻与否及大小承气汤证证治 70阳明病 (209209)辨大小承气汤的证治及误下的变证)辨大小承气汤的证治及误下的变证 第一段:大承气汤的禁忌证与适应证 阳明腑实燥结阳明腑实燥结潮热、大便硬潮热、大便硬 伴有腹满痛拒按,
37、手伴有腹满痛拒按,手 足漐然汗出等足漐然汗出等 治疗:泻热去实治疗:泻热去实大承气汤大承气汤 大便不硬大便不硬肠中燥结不甚肠中燥结不甚不可峻下不可峻下 71阳明病 第二段:小承气汤试探法第二段:小承气汤试探法 不大便六七日不大便六七日 转矢气转矢气肠中有燥屎肠中有燥屎 乃乃 攻之攻之 用小承气汤试探用小承气汤试探 不矢气不矢气燥屎未成燥屎未成不可不可 攻攻 (初硬后溏)(初硬后溏) 妄用攻下妄用攻下中阳受伤中阳受伤腹胀满,不能食,饮水则腹胀满,不能食,饮水则 哕哕 (209209)辨大小承气汤的证治及误下的变证)辨大小承气汤的证治及误下的变证 72阳明病 第三段:慎用攻下第三段:慎用攻下 阳明
38、腑实阳明腑实 津伤致热津伤致热发热发热 攻下之后攻下之后 小承气汤和之小承气汤和之 结聚成实结聚成实大便硬少大便硬少 不矢气不矢气慎不慎不 可攻可攻 (209209)辨大小承气汤的证治及误下的变证)辨大小承气汤的证治及误下的变证 73阳明病 三三 承承 气气 汤汤 证证 鉴鉴 别别 表表 1 1 证型证型 比较比较 调胃调胃 承气汤证承气汤证 小承气汤证小承气汤证大承气汤证大承气汤证 同同 证候证候 发热,汗出,不恶寒反恶热,大便结发热,汗出,不恶寒反恶热,大便结 ,腹满,舌红苔黄,腹满,舌红苔黄 病机病机 阳明实热内结,气机阻滞,腑气不通阳明实热内结,气机阻滞,腑气不通 治法治法 泄热攻下泄
39、热攻下 用药用药 大黄大黄 74阳明病 三三 承承 气气 汤汤 证证 鉴鉴 别别 表表 2 2 证型证型 比较比较 调胃调胃 承气汤证承气汤证 小承气汤证小承气汤证大承气汤证大承气汤证 异异 热型热型蒸蒸发热蒸蒸发热潮热潮热日晡潮热日晡潮热 汗出汗出全身汗出全身汗出汗出汗出手足漐然汗出手足漐然汗出 腹诊腹诊腹满较轻腹满较轻腹胀满较重腹胀满较重腹胀满硬痛,拒按腹胀满硬痛,拒按 全身全身 症状症状 心烦,口心烦,口 渴,甚或渴,甚或 谵语谵语 心烦,甚心烦,甚 或谵语或谵语 心烦不解,谵语,甚心烦不解,谵语,甚 则喘冒不得卧,神昏则喘冒不得卧,神昏 而谵语不止,或目中而谵语不止,或目中 不了了,睛
40、不和,循不了了,睛不和,循 衣摸床,惕而不安衣摸床,惕而不安 75阳明病 三三 承承 气气 汤汤 证证 鉴鉴 别别 表表 3 3 证型证型 比较比较 调胃调胃 承气汤证承气汤证 小承气汤证小承气汤证大承气汤证大承气汤证 异异 舌苔舌苔黄燥黄燥黄厚黄厚舌苔老黄或焦燥起刺舌苔老黄或焦燥起刺 脉象脉象滑数或沉实滑数或沉实 滑而疾滑而疾沉实或沉迟有力沉实或沉迟有力 病机病机 燥实重,燥实重, 痞满轻痞满轻 痞满重,痞满重, 燥实轻燥实轻 痞满燥实俱重痞满燥实俱重 治则治则 泄热和胃,泄热和胃, 润燥通便润燥通便 泄热通便,泄热通便, 消痞除满消痞除满 峻下实热,荡除燥实峻下实热,荡除燥实 用药用药 大
41、黄四两,大黄四两, 芒硝半升,芒硝半升, 甘草二两甘草二两 大黄四两,大黄四两, 枳实三枚,枳实三枚, 厚朴二两厚朴二两 大黄四两(后下),大黄四两(后下), 枳实五枚,厚朴半斤枳实五枚,厚朴半斤 ,芒硝三合,芒硝三合 76阳明病 (251251)辨大小承气汤的使用方法)辨大小承气汤的使用方法 得病二三日,无太阳、柴胡证得病二三日,无太阳、柴胡证 烦躁、心下硬烦躁、心下硬里热内实里热内实 能食能食胃气尚强胃气尚强 小承气汤小承气汤 和胃通腑和胃通腑 脉弱脉弱腑中结实未甚腑中结实未甚 至六日至六日 仍烦躁,心下硬而不大便仍烦躁,心下硬而不大便再与小承气再与小承气 汤汤 不大便六七日,不能食不大便
42、六七日,不能食腑气阻滞,不能纳谷腑气阻滞,不能纳谷 小便少小便少津还肠中,滋润胃燥津还肠中,滋润胃燥大便大便 初硬后溏初硬后溏不可攻下不可攻下 小便利小便利津液偏渗膀胱而肠燥津液偏渗膀胱而肠燥屎必屎必 硬硬大承气汤攻下大承气汤攻下 77阳明病 (204204)病机向上,不可攻下)病机向上,不可攻下 伤寒呕多伤寒呕多无形邪热犯胃,病势偏上无形邪热犯胃,病势偏上 不可不可 攻下攻下 若误攻下若误攻下逆其病势,产生变证逆其病势,产生变证 78阳明病 (205205)阳明病心下硬满者误下转归)阳明病心下硬满者误下转归 心下硬满心下硬满无形邪热结于上,气机阻滞无形邪热结于上,气机阻滞 病位偏上,肠无实邪
43、病位偏上,肠无实邪不可攻下不可攻下 脾胃阳气受伤,病邪内陷脾胃阳气受伤,病邪内陷下利不止下利不止 死死 误下误下 本质尚旺,胃气有淅复之机本质尚旺,胃气有淅复之机利止利止 愈愈 79阳明病 (206206)阳明病面合色赤者禁下及误下变证)阳明病面合色赤者禁下及误下变证 邪热怫郁于经邪热怫郁于经火性炎上火性炎上 面合色赤面合色赤 阳明病阳明病 禁下禁下 腑实未成腑实未成无潮热、腹满痛无潮热、腹满痛 、大便硬、大便硬 损伤脾胃,脾虚水停损伤脾胃,脾虚水停小便不小便不 利利 误下误下 热邪入里,与湿相合,熏蒸肝胆热邪入里,与湿相合,熏蒸肝胆 发黄发黄 阳明经热充斥外发阳明经热充斥外发发热发热 80阳明病 (189189)三阳合病禁用下法)三阳合病禁用下法 阳明中风阳明中风三阳合病三阳合病 病涉少阳,胆火上炎病涉少阳,胆火上炎口苦口苦 ,咽干,咽干 表邪未解表邪未解 发热恶寒,脉发热恶寒,脉 浮而紧浮而紧 禁下禁下 邪犯阳明,里热炽盛邪犯阳明,里热炽盛 腹腹 满而喘满而喘 脾阳受损,运化失职脾阳受损,运化失职
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