院前急救教学之意识障碍修改篇.ppt
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1、态度决定一切,眼观六路 耳听八方,意识障碍,(conscious disorder ),郑州市第三人民医院急诊科 马婉嫕13939016576,意识障碍昏迷吗,意识障碍昏迷吗 意识丧失吗 意识障碍怎么检查 意识障碍怎么处理 意识障碍怎么告知,病例,(代)主诉:意识丧失10分钟。 现病史:10分钟前生气后跌倒于地,意识丧失,呼之不应,伴抽搐及恶心,呕吐一次,喷射状。呼120. 体检:血压:180/110mmHg.意识丧失,昏迷,双重瞳孔等大,直径1.0mm,对光反射消失,心肺未见异常,腹软,无压痛及反跳痛,右侧肢体瘫痪,肌力0级,肌张力高,腱反射亢进,双侧巴彬斯基征阳性。 诊断:脑出血。,定义:
2、 意识-是中枢神经系统对内、外环境中的刺激具有的应答能力(意识清晰,反应敏锐精确,思维活动正常,语言流畅准确,表达能力机敏)。,发生机制: 意识有两个组成部分,即意识内容和觉醒状态 (意识的内容及其“开关”系统) 。 意识内容即大脑皮质功能活动,包括定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感和行为等,还有通过视、听、语言和复杂运动等与外界保持紧密联系的能力。 意识的“开关”系统包括经典的感觉传导径路(特异性上行投射系统)及脑干网状结构(非特异性上行投射系统)。,意识障碍的解剖与生理基础,意识障碍:( conscious disorder ) 指不能正确认识自身状态和(或)客观环境,不能对环境刺
3、激做出正确反应的一种病理过程 。 由于高级神经中枢功能活动受损引起, 严重的意识障碍表现为昏迷。 可见,意识障碍是一个谱,而不是一个点。,意识障碍的解剖与生理基础,一大脑皮层: 由神经元、神经胶质及神经纤维组成,是机体全部功能活动的最高调节器。,意识障碍的解剖与生理基础,二丘脑: 由许多核团组成,根据核团功能可分为特异性丘脑核和非特异性丘脑核:特异性丘脑核组成丘脑特异性投射系统,向大脑皮层传递特异性感觉信息; 非特异丘脑核接受脑干网状结构上行纤维并向大脑皮层部位投射,终止于大脑皮层各叶和各层,构成非特异性投射系统,参与维持大脑皮层觉醒状态。,意识障碍的解剖与生理基础,三、脑干ARAS: 主要作
4、用是维持大脑皮层的兴奋性,以维持觉醒状态和产生意识活动,发生机制: 意识的维持是通过桥脑以上的脑干上行性网状激活系统-及其投射至双侧丘脑的纤维-以及双侧大脑半球大脑皮层之间的功能活动相互联系的结果。网状结构主要与觉醒状态相关,丘脑向大脑皮层传递感觉信息,而大脑皮层与意识内容相关,是完整意识的高级中枢。,发生机制: 意识的正常取决于大脑皮质功能的完整性和意识“开关”系统。 凡能引起大脑皮质和“开关”系统不同部位与不同程度的损害,均可发生不同程度的意识障碍。,1. 脑干上行网状激活系统 (ascending reticular activating system),2. 广泛的大脑皮质神经元完整性
5、 (中枢整合机构),维持意识清醒的重要结构,发生机制,意识障碍临床表现 一 觉醒度改变为主的意识障碍: 1.嗜睡 2.昏睡 3.昏迷,意识障碍临床表现 一 觉醒度改变为主的意识障碍: 1.嗜睡(somnolence) 是最轻的、早期的意识障碍表现,是一种病理性倦睡,患者陷入持续的睡眠状态,可被(语言)唤醒,并能回答问题和做出各种反应,但当刺激除去后很快又再次入睡。,临床表现(二) 2.昏睡(stupor) 是接近于不省人事的意识状态。患者处于熟睡状态,不易唤醒。虽在强烈疼痛刺激下(如压迫眶上神经,摇动患者身体等)可被唤醒,但很快又入睡。醒时答话含糊或答非所问。,3.昏迷(coma) 意识水平严
6、重下降,是一种睡眠样状态,对刺激无意识样反应,不能被唤醒。 患者的起病状态、症状和体征可能提示昏迷的病因。 按昏迷程度可分为三个阶段:, 轻度昏迷: 意识大部丧失,无自主运动,对声、光刺激无反应,对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在,生命体征平稳。,中度昏迷: 对周围事物及各种刺激均无反应,对于剧烈刺激或可出现防御反射。角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、眼球无运动,生命体征可有变化。,深度昏迷: 全身肌肉松弛,对各种刺激全无反应。深、浅反射均消失,生命体征常改变。,包括觉醒与认知两方面的障碍,为早期觉醒功能低下,并有认知障碍、心烦意
7、乱、思考力下降、记忆力减退等,表现为注意力力涣散,感觉迟钝,对刺激的反应不及时、不确切,定向不全。,二意识内容改变为主的意识障碍 1意识模糊-恍惚,患者对周围环境的接触程度障碍:认识自己的能力减退,思维、记忆、理解与判断力均减退,言语不连贯并错乱,定向力亦减退。常有胡言乱语、兴奋躁动。,二意识内容改变为主的意识障碍 2精神错乱,意识内容清晰度降低,伴有睡眠一觉醒周期紊乱和精神运动性行为。 精神错乱+明显的幻觉、错觉和妄想。 幻觉以视幻觉 最为常见,其次为听幻觉。 幻觉的内容极为鲜明、生动和逼真,常具有恐怖性质。 患者表情恐惧,发生躲避、逃跑或攻击行为,以及运动兴奋等,言语可以增 多,不连贯或不
8、易理解,有时则大喊大叫。,3谵妄状态 -较前者严重,晚间加重, 具有波动性,发作时意识障碍明显,间歇期可完全清楚,随病情变化而变化, 持续时间数小时、数日甚至数周不等。,3谵妄状态(delirium state) -较前者严重,三特殊类型的意识障碍- 去皮质综合征 无动性缄默症,也称为: 醒状昏迷或睁眼昏迷,一去皮质状态: 无意识的睁眼闭眼,或出现无目的眼球游动; 对言语及外界刺激缺乏有意识的反应或有目的肢体活动; 脑干反射及自主神经功能存在;,因脑干网状上行激活系统未受损,故保持觉醒-睡眠周期,可无意识的咀嚼和吞咽。 缺乏情感反应; 可出现上肢屈曲、下肢伸直的去皮质强直姿势,常有病理征; -
9、见于缺氧性脑病、脑血管病及外伤导致的大脑皮质广泛受损。,二无动性缄默(脑干上部或丘脑的网状激动系统、前额叶边缘系统损害): 患者对外界刺激无意识反应,四肢不能动,肌肉松弛,无锥体征;可出现自发无目的眼球运动; 没有或几乎没有自发的言语或活动能力;,伴自主神经功能紊乱,如体温高、心率或呼吸节律不规则、多汗、尿储留或失禁 四肢不动,对疼痛刺激出现少许逃避反应; 肢体无痉孪或强直发生; 睡眠觉醒周期保存或呈过度睡眠,; EEG呈广泛慢波。,鉴别诊断,三闭锁综合征-由于 双侧皮质脊髓束及皮质延髓束受损,导致几乎全部运动功能受丧失,桥脑及以下脑神经均瘫痪,表现四肢瘫,不能讲话及吞咽,可自主睁眼或用眼球垂
10、直活动示意,看似昏迷,实为清醒,脑电图正常,多见于脑血管病引起脑桥基底部病变。,四失语,1.精神抑制状态 强烈精神刺激后, 患者表现出僵卧不语,对外界刺激如呼唤、甚至疼痛刺激常不发生反应。双目紧闭,扳开眼睑时有明显抵抗感,并见眼球向上翻动,放开后双眼迅速紧闭。瞳孔大小正 常,光反应灵敏,眼脑反射正常,无病理反射。经适当治疗可迅速复常。,(二)精神疾病所致的几种貌似昏迷状态,2.木僵 见于精神分裂症、反应性精神病。 不语不动, 不饮不食,对外界刺激毫无反应,貌似昏迷或无动性缄默,大多伴有蜡样屈曲和违拗症,或与兴奋躁动交替出现。部分病人有发绀、流涎、体温过低和尿潴留等自主神经功能失调症状,脑干反射
11、正常。 脱离木僵后,病人能回忆木僵时期所受的环境刺激,。,3.发作性睡病 一种睡眠障碍性疾病。 病人在正常人不易人睡的场合下,如行走、骑自行车、工作、进食、驾驶车辆等时均能出现难以控制的睡眠,其性质与生理性睡眠无异,持续数分钟至数小时,但可随时唤醒。,意识障碍的分级及鉴别要点,格拉斯哥昏迷量表(GCS),最高为15分,7分以下为昏迷,我们解决了,意识障碍昏迷吗 意识丧失吗,昏迷患者(Patient with coma)的检查,病情危重, 首先对症急救 同时进行详细的全身&神经系统检查, 以及必要的辅助检查 尽快明确病因&确诊 有效治疗,病史采集(Tacking the history),昏迷发
12、病过程&缓急, 伴发症状&体征 昏迷为首发症状或在病程中出现 昏迷前有何疾病 外伤&药物毒物农药中毒史 引起昏迷的内科疾病 短暂昏迷需询问癫痫史并注意与晕厥鉴别,意识障碍诊断思路,诊断程序: 1、先问会不会死?有无呼吸道阻塞、严重休克、外伤出血、脑疝等,有紧急抢救处理。 最快速度完成:呼吸、大动脉搏动、血压、脉搏、血糖、心电图检查。,诊断思路,2、再问 (1)是不是昏迷? (2)昏迷的程度如何? (3)引起昏迷的病因是什么? 是颅内疾病抑(或)全身性疾病? 是颅内局限性病变抑(或)弥漫性病变? 是位于幕上抑或幕下? 具体病因是什么? 若是全身性疾病,具体病因是什么?,.昏迷的病因推断,主要从以
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