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1、院外心脏骤停抢救治疗进展,黄徳嘉 四川大学华西医院心内科,院外心脏骤停,发病率高:欧美50-100/10万(JACC 2011;57:794),我国41.9/10万 抢救成功率低:美国平均4.6% (Circulation,2010;122:2335) 发病年龄相对较轻:平均年龄65岁,40%小于65岁 (JACC 2004;44:1268) 大多数无预警症状或确切的触发机制,难预测难预防,我国心脏性猝死流行病学资料,发病率 41.9/10万 每年全国死亡人数 54万,院外心脏骤停抢救和预防是世界性大难题,全民CPR培训,教育,社区预防 AED 高危人群植入ICD,美国PAD计划 (publi
2、c access defibrillation),AHA Science advisory:非医学背景的普通人经训练后使用体外自动除颤器(AED),将使心脏骤停的病人尽快获得心肺复苏,缩短发病到心脏除颤的时间,以增加心脏骤停病人的存活率。这对卫生政策的制定十分重要。,Hazinsiki M F et al. Circulation. 2005:111:3336-3340,人群防治的措施和困难,西雅图 King County(1999.1.12002.12.31) 在多种公共场所放置475台体外自动除颤器(AED),培训4000多人,使用AED心肺复苏 结果:4年中有50例心脏骤停使用AED,同
3、期急救人员抢救的心脏骤停人数3754人 50/3754(1.33%),Culley LL. Circulation 2004; 109: 1859,增加院外心脏骤停患者抢救成功率,急救电话 尽早CPR 早期除颤 高级复苏治疗 复苏后治疗,2005 AHA 心肺复苏指南:ABC,病人无反应?,保持气道通畅,2-5次人工呼吸,30次胸外心脏按压 然后2次人工呼吸,呼救,A:Airway,B:Breath,C:Compression,- Circulation 2005, III-1-4,2010 AHA 心肺复苏指南:CAB,- Circulation 2010,122,S640,旁观者抢救心脏骤
4、停,呼救 快速(100次/分)用力(深度4-5cm)胸外心脏按压。,2010 AHA 心肺复苏指南修改的依据,CAB程序易学,易操作,易培训。 推行CAB程序增加旁观者参与复苏抢救的比例。 ABC程序使心脏按压平均延迟20秒,大多数可救治的心脏骤停为VF/VT。 CAB程序可能增加最终的存活率。,CAB 复苏增加最终的存活率,美国Arizona 5年(2005-2009)前瞻性观察性研究,共5272例院外心脏骤停 存活至出院 无旁观者CPR 5.2% 旁观者按ABC程序的CPR 7.8% 旁观者仅作胸外心脏按压的CPR 13.3% 旁观者参与的CPR 2005 28% 2009 40%,- B
5、obrow B J et al, JAMA 2010; 304:1447,院外心脏骤停的原因和抢救,90%为心脏病所致,80%的病因是冠心病。 心脏骤停时的心律大部分是VF,少部分为心电静止或无脉搏的心电活动。(pulseless electrical activity) 室颤可通过及时的旁观者心脏按压或使用除颤器而终止。抢救成功率最高。,- Pre-arrival instruction. Resuscitation 2005; 65:203,冠状动脉灌注压是决定复苏是否成功的重要因素 将主动脉舒张压提高到30-40mmHg,显著增加复苏成功率和存活率,血 压,时间,心脏按压,胸外心脏按压正
6、确率(次/分)(美国Arizona) - 无间断心脏按压(UCC-CPR)与ABC程序比较,- Heidenreich J W. Resuscitation 2004; 63:123,心肺复苏操作错误影响存活率 Hoyweghen V et al. Resuscitation; 1993; 26:47,48%复苏过程操作有错误 无操作错误组 14天存活率 16% 有操作错误组 14天存活率 4%,日本CPR培训研究,- Nishiyama C. Resuscitation 2008; 79:90,日本CPR培训研究结果,培训时间 仅做心脏按压组 120分钟 ABC程序组 180分钟 2分钟心脏
7、按压正确率 仅做心脏按压组 47.1% ABC程序组 38.1% 2分钟内无心脏按压时间 仅做心脏按压组 33.9秒 ABC程序组 85.5秒,P=0.022,P0.001,- Nishiyama C. Resuscitation 2008; 79:90,公众对CPR的态度,愿对家人和朋友作CPR 日本Kyoto 13% 美国Arizona 84.5% 愿对陌生人作CPR 日本Kyoto 7% 美国Arizona 51.3% 不愿作口对口人工呼吸(担心传染疾病) 担心作错,伤及病人,仅作心脏按压增加旁观者CPR比例 美国Arizona:2005为20%,2009增至76%,非专业人员旁观者CP
8、R增加(瑞典),- Nordberg P et al, Resuscitation 2009; 80:239,Simplified Adult BLS Algorithm,- Travers, A. H. et al. Circulation 2010;122:S676-S684,ACLS Cardiac Arrest Circular Algorithm,Neumar, R. W. et al. Circulation 2010;122:S729-S767,专业人员CPR指南的改变,2000年指南 电击 未扪及 未扪及 3次 动脉搏动 动脉搏动 2005年指南 电击 未扪及 未扪及 1次 动
9、脉搏动 动脉搏动,电击,1分钟CPR C:V=15:2,无按压,无按压,2分钟CPR C:V=30:2,无按压,无按压,电击,CPR新操作流程,心脏按压,200次按压,200次按压,200次按压,无自主循环,无自主循环 电击1次,无自主循环 电击1次,给氧15L/分,无自主循环 电击1次,200次按压,高级心肺复苏 气管插管,旁观者,专业人员,抢救成功率 (院外心脏骤停,有旁观者的CPR,原因为VF),Chain of Survival,- Travers, A. H. et al. Circulation 2010;122:S676-S684,尽早CPR,旁观者第一时间CPR使存活率增加50
10、%以上。 在美国社区 25%心脏骤停者接受旁观者CPR,3/4以上等待专业人员到达。 培训:增加旁观者CPR。,CPR中恢复自主循环的关键性措施,正确有效的心脏按压 100次/分,深度4-5cm () 按压过程尽可能不间断 () 每次按压后使胸廓形状在自身弹性作用下,完全恢复 (a) 如果心律为室颤,电击一次后按压2分钟 (a) 如果室颤持续时间4分钟,先按压心脏2分钟再电击 (b),心脏骤停病人的PCI,75%伴冠心病 1525%合并STEMI PCI可行,安全 有主张对所有诊断或怀疑心脏骤停的病人均应急诊作冠脉造影,心脏骤停后综合征 (类似败血症休克),心脏骤停综合征,脑损伤,原发疾病,心
11、肌功能障碍,全身器官组织缺血 再灌注损伤,复苏后治疗目标,平均动脉压 65mmHg 中心静脉压 812mmHg 静脉血氧饱和度 70% 尿量 1cc/kg.hr 血红蛋白含量 30% 控制血糖 意识未恢复者:低温疗法,低温治疗的适应证,心脏原因引起的心脏骤停 自主循环恢复后,处于昏迷状态,对语言指令无反应 发生心脏骤停时的心律为VF/VT 血液动力学稳定,低温治疗的禁忌证,心脏骤停前已昏迷 孕妇 合并终末期疾病 合并遗传性凝血障碍 入院时鼓膜温度低于30 ,提高院外心脏骤停抢救成功率,增加旁观者CPR:政府,社会,医院,培训和公众教育。 推行旁观者仅作胸外心脏按压的CPR(即CAB)程序,尽可能不中断心脏按压。 急救体系的快速反应:社区和公共场所。 复苏后医院治疗:低温,PCI等。,Building Blocks of CPR,- Travers, A. H. et al. Circulation 2010;122:S676-S684,
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