预防接种反应.ppt
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1、常见预防接种后副反应的 诊治与处理 谢广中 2007 1 谢广中 教授 谢广中教授,医学生物工程高级工程师,流行病学 兼职教授。前上海生物制品研究所流行病研究室 主任,华东计划免疫(协作)委员会副主任委员 。主要从事疫苗流行病学和预防接种反应处理研 究工作。著有预防接种反应和处理、预防 接种不良反应300例等专著。发表论文数十篇 。 2 一.预防接种副反应的 基本概念和定义 3 异常反应 (副反应) 有关系 不良反应 (疑似异常反应) 有直接或间接的关系 不良事件 (相关事件) 有关的或无关的 4 我国的疫苗接种不良反应定义(3) 中国 指预防接种后发生的可能与预防接种有关 的健康损害。 群体
2、性AEFI是指两个以上相同或类似反应 在时间、地区和/或接种的方面相关。WHO 称聚集效应 5 经典疫苗接种不良反应概念(4) 是受种者在接种疫苗后,在机体产生 有益的免疫反应的同时或之后发生了 与免疫接种有关的对机体有损害的反 应,称为疫苗接种副反应。 6 预防接种后一般反应的概念 是指由疫苗本身特性引起的反应,由疫苗的性质 所决定,其临床表现和强度随疫苗而异。 一般反应的特点: 反应程度局限在一定限度内,除个别人因机体 差异反应略重外,多属轻微; 反应过程是一过性的而不是持久性的; 反应不会引起不可恢复的组织器官损害,或功 能上的障碍(但卡介苗局部瘢痕除外); 无后遗症。 7 预防接种后异
3、常反应的概念 使用合格的预防性生物制品 在实施规范接种后发生 发生的概率极低的 对受种者机体、组织、器官、功能等造成损害的 事件相关的各方均无责任的药品不良反应。 8 对异常反应定义的解释(1) 必须使用合格疫苗 - 正式批准注册 - 通过批质量检验, 获得生物制品批签 发合格证 - 流通渠道正常 - 在有效期内使用 - 冷藏储运符合要求 9 对异常反应定义的解释(2) 必须实施规范性操作 - 接种单位和工作人员经过资质认证 - 正确选择接种对象 - 接种操作符合规范 - 实施安全注射 10 二、预防接种副反应的分类 11 按反应发生原因分类按反应发生原因分类 疫苗反应 接种疫苗时引起或诱发,
4、由疫苗固有性质引起的反应 实施差错 由疫苗准备、处理或接种差错引起的反应 偶合症 免疫接种后发生但并非由疫苗引起的疾病或症状(偶然 巧合) 注射反应 由注射本身焦虑或注射疫苗引发而非疫苗引起的反应 原因不明 反应的原因不能确定 12 我国最近的副反应分类 (1)预防接种实施方法 一般反应 异常反应 与接种有关的不良事件 (2)预防接种副反应监测指南 疫苗反应 接种错误 偶合症 注射反应(心因性) 不明原因 13 我国常用疫苗的异常反应(1) 疫 苗 过敏性 过敏性 过敏性 Arthus 血管性 血清病 剥脱性 皮 疹 休 克 紫 癜 反 应 水 肿 皮 炎 脊灰疫苗 + 麻疹疫苗 + + +
5、百 白 破 + + + 破 类 + + + + + 乙肝疫苗 + + + + 甲肝疫苗 + + 流脑疫苗 + + + + + 乙脑疫苗 + + + 狂犬疫苗 + + + + + 14 我国常用疫苗的异常反应(2) 疫 苗 无菌 惊 厥 VAPP 精神 多发性 类中毒 重症多 听力 坏死性 类癫痫 胃肠道 化脓 症状 神经炎 反 应 形红斑 减退 筋膜炎 样反应 反 应 脊灰疫苗 + + + 麻疹疫苗 + + 百 白 破 + + + + + 破 类 + + 乙肝疫苗 + 甲肝疫苗 + + + 流脑疫苗 + + 乙脑疫苗 + 狂犬疫苗 + + 15 三、常见预防接种后副反应 16 (一)副反应中的
6、过敏反应 在预防接种中最常见的副反应是过敏反应 。 据对20世纪80年代发表的文献统计,其中 80%左右是接种疫苗后引起的过敏反应。 17 我国报告常见的过敏反应 过敏反应: - 过敏性休克 - 不伴过敏性休克的过敏反应 过敏性皮疹 过敏性紫癜(肾炎) 血管性水肿 其他 18 发生过敏反应的原因(1) 疫苗及疫苗中的附加物 - 细胞生长因子(小牛血清、鸡胚细胞疫苗 ) - 细胞残留碎片(原代细胞、传代细胞) - 培养基异种蛋白 - 其它如抗生素、石碳酸、硫柳汞等防腐 剂,氢氧化铝等吸附剂 - 疫苗稳定剂,明胶 19 发生过敏反应的原因(2) 机体过敏性体质 - 清除、阻止抗原能力低下(IgA缺
7、陷, 易 发生免疫复合物病) - 抗体生成过度(IgE高,多倍至数十倍 ) - 免疫缺陷(IgA、补体缺乏,Ts细胞功 能减退) - 生理效应改变(胆碱酯酶,血清固定组 织胺能力低,病毒抗原使组胺释放增高) 20 明胶致敏的发生率(3) 日本收集1994-1996年的3年资料,对麻疹疫苗 产生全身性速发反应的111名儿童中94人具有抗 明胶IgE抗体。 对风疹疫苗产生全身性速发反应的50名儿童中 ,46人具有抗明胶IgE抗体。 1999年Vaccine报道1例4岁女孩接种水痘疫苗后 因明胶致敏发生荨麻疹和水肿 21 过敏性皮疹 是多种原因所致的一种常见的皮肤、粘膜血管反应性疾病,表 现为时隐时
8、现的瘙痒性风团,俗称“隐疹”、“风疹块”。 近期内有接种史而又排除其它原因的皮疹。皮疹可出现在全身各个 部位,多少不一,在不同部位引起不同症状和后果。 荨麻疹发生眼睑或结合膜可妨碍视觉; 发生视神经周围可导致视力减退或复视,甚至一过性失明; 发生在尿道可致尿闭; 发生在呼吸道可出现喉头水肿、胸闷、呼吸困难,甚至窒息;也可 引起心悸、心率加快、心率紊乱心电图异常; 发生在胃肠道者可有恶心、呕吐、腹泻、腹痛等。 22 过敏性皮疹常见类型 常见类型 荨麻疹 麻疹、猩红热样皮疹 大疱型多形红斑 23 过敏性皮疹 荨麻疹 最为多见,一般在接种后数小时以至数日发 生。 发生在体表者,一般先有皮肤潮红瘙痒,
9、随 后发生水肿性红斑、风疹团。 皮疹大小不等,色淡红或深红,皮疹周围呈 苍白色,压之褪色,边缘不整齐。 皮疹反复或成批出现,此起彼伏,速起速退 , 消退后不留痕迹。 严重者融合成片,呈大小不等风团,有奇痒 , 鲜红色。 24 伴有全身症状的荨麻疹 - 严重者可伴有呼吸困难、哮鸣、咽喉 水肿、声音嘶哑、鼻眼症状如鼻塞、 流涕、喷嚏、发痒和结膜充血、流泪 、 眼痒 - 有的可伴有恶心、呕吐、腹泻、腹痛; 头晕、头痛、抽搐、意识丧失等神经 系 统症状。 25 过敏性皮疹 丘疹性荨麻疹 下肢多见,豆大; 略带纺锤形红色风团样丘疹; 或淡红色较硬丘疹; 搔抓后成风团样肿大。 26 过敏性皮疹 丘疹性肢端
10、皮炎 皮疹为针头大至绿豆大不等; 扁平充实性丘疹,暗红、紫红或淡褐 色; 皮疹密集,对称分布; 呈播散性,互不融合; 多见于四肢末端及面部。 27 过敏性皮疹 麻疹、猩红热样皮疹 常见于接种后37d,色鲜红或暗红; 为隆起于皮肤表面的斑丘疹,粟粒样; 可见于耳后、面部四肢或躯干,多少不均; 散在发生或融合成片。 28 过敏性皮疹 单纯麻疹样皮疹 全身弥漫性鲜红色至暗红色米粒大 至豆大红色斑丘疹; 皮疹密集对称分布; 大斑块样皮疹出现在躯干部; 无科氏斑。 29 过敏性皮疹 大疱型多形红斑 接种疫苗后68h或24h内注射局部及附近 皮肤发生一至数个丘疹,数量不多; 同时并伴发热,少数高热(稽留热
11、); 35d后发疹处出现水疱,疱液淡黄清晰不 浑浊是其特点; 有的呈环状排列,群集; 或伴同侧淋巴结肿大; 经治疗均可痊愈,预后良好。30 过敏性皮疹的鉴别诊断 荨麻疹 血管性水肿 皮疹 常在皮肤表面,界限 皮肤深层 清晰、边缘红色隆起 时间 很少持续24小时以上 大多在24小时以上 部位 躯干、面部、四肢等 面部或接种疫苗的 任何部位 肢体 症状 剧痒 烧灼感 31 过敏性皮疹寻常型荨麻疹 全身多数大小不 一风团,有的互相融 合成片,多数为鲜红 色。较大风团中央可 呈苍白色。 32 过敏性皮疹丘疹性荨麻疹 下肢散在豆大、 略带纺锤形红色风 团样丘疹,有的为 淡红色较硬丘疹, 搔抓后成风团样肿
12、 大。 33 过敏性皮疹丘疹性肢端皮炎 皮疹为针头大至绿 豆大扁平充实性丘 疹,暗红、紫红或 淡褐色,皮疹多对 称性 分布,呈播散性,互 不融合。多见于四 肢末端及面部。图 示皮疹发生于额、 面颊及颏 部。 34 过敏性皮疹麻疹样型 全身弥漫性鲜红色至 暗红色米粒大至豆大红 色斑丘疹,密集对称分 布。 35 过敏性皮疹麻疹样皮疹 大斑块样皮疹 出现在躯干部 36 过敏性皮疹大疱性表皮松解症 特征为有豆大至指甲大 小坚实的象牙白色丘疹 , 位于毛囊口,可融合。 大疱散在。躯干多见, 也可见于四肢。 37 大疱型多形红斑 图示手臂部大疱性皮疹,群集,有的呈环状排 列。 38 39 过敏性休克 是由
13、致敏原引起的一种严重的以周围 循环衰竭为主要的症侯群。有过敏体 质的儿童在接种含有微量鸡胚细胞、 小牛血清的麻疹、风疹和乙脑疫苗时 可能会发生。属于型变态反应 40 发生机制 疫苗中的上述抗原刺激机体产生 IgE,再次遇相似抗原,释放组 织胺等细胞活性物质,作用于相 应组织和/或细胞而致病。 41 过敏性休克 临床表现 1. 一般在接种疫苗后数分钟至30分钟内发生(个别 可达12小时,一般不超过4小时) 2. 首先出现全身发痒,随之出现局部或全身广泛性 的红疹或荨麻疹、水肿等皮肤症状; 3. 以后出现胸闷、气急、面色苍白和呼吸困难等, 甚至出现喉头水肿、支气管平滑肌痉挛,而导致四肢发 冷、脉搏
14、细弱、血压下降、昏迷等一系列严重症状,如 救治不当可致死亡。 42 过敏性休克的临床病征演进 时 段 过敏反应的体征和症状 严重性 早期 前兆体征 眩晕、会阴烧灼感、发热、瘙痒 轻度 潮红、荨麻疹、鼻塞、打喷嚏、 轻至中度 流泪、血管神经性水肿 声嘶、恶心、呕吐、胸闷 中至重度 喉头水肿、呼吸困难、腹痛 中至重度 晚期,有生命 支气管痉挛、喘鸣、虚脱、 重 度 威胁的症状 低血压、脑节律障碍 43 不伴过敏性休克的过敏反应和过敏性休克比较 内容内容不伴过敏性休克的过敏不伴过敏性休克的过敏 反应反应 过敏性休克过敏性休克 发生时间发生时间接种后接种后2 2小时小时接种后接种后1 1小时小时 发生
15、症状发生症状呼吸短促、喘鸣、喉头呼吸短促、喘鸣、喉头 痉挛痉挛/ /水肿;荨麻疹或水肿;荨麻疹或 面部、全身水肿面部、全身水肿 循环衰竭(怕冷、苍白发绀、脉细、循环衰竭(怕冷、苍白发绀、脉细、 心律慢、血压下降等);伴有或不伴心律慢、血压下降等);伴有或不伴 有支气管痉挛有支气管痉挛/ /喉头痉挛喉头痉挛/ /水肿;荨麻水肿;荨麻 疹、水肿症状;意识丧失疹、水肿症状;意识丧失 严重程度严重程度较严重,或仅有皮疹或较严重,或仅有皮疹或 轻度水肿轻度水肿 严重或较严重严重或较严重 处理处理不不严重无需报告,抗组严重无需报告,抗组 胺药物胺药物 注射肾上腺素,对症治疗,严重者需注射肾上腺素,对症治疗
16、,严重者需 抢救抢救 44 换气过度综合征、晕厥、过敏性休克鉴别诊断 鉴 别 换气过度综合征 晕厥 过敏性休克 发生原因 呼吸性碱中毒 脑缺血 抗原、抗体反应 脉搏 速、细 慢、饱满 快、弱 呼吸 慢、深、叹息样 慢、深 快、浅 血压 正常 正常,严重者降低略低 有 荨麻疹 无 无 一般有 血管性水肿 无 无 一般有 支气管痉挛 无 无 可能有 预后 良好 大多较好 经治疗大多良好 救治不及时有危 险 45 血管性水肿 血管神经性水肿是习惯用词,实际上没 有证据表明有神经系统参与的一种反应, 其特点是出现急、消退快,消退后不留 痕迹。 注射可溶性抗原(类毒素、抗毒素)以 及使用未经提纯的鸡胚细
17、胞疫苗等时易发 生。 46 血管性水肿 常伴随荨麻疹同时发生,属第型变态 反应。目前一般认为,是由于患者粘膜 通透性异常,粘膜表面缺乏分泌性IgA, 因而伴有IgE抗体的过分增长所致。 47 血管性水肿 临床表现 1.注射后不久或最迟于1-2天内发生。 2.注射局部表现为无痛性肿胀,肿胀部位皮 肤发亮、瘙痒、灼热,肿胀范围逐渐扩大,重者 可扩大至整个上肢。 3.在不同部位可有不同的症状和后果。 4.如无其他症状,一般不会造成严重的持久 的损害,消退后不留痕迹。 48 急性局限性血管性水肿 临床表现 1.急性局限性水肿,除多见于注射部位的 肢体外,也常于皮下组织疏松处,如眼 睑、口唇、肢端等。
18、2.水肿处皮肤紧张发亮,境界不明显。 3.水肿质软,呈淡红色或较苍白,为不可 凹陷性水肿。 49 过敏性紫瘢 是一种常见的变态反应性出血性疾病,主要是 机体对某些致敏物质发生型变态反应,引起 毛细血管通透性和脆性增加,导致出血。 多种抗原均可引起本病,如食物、药物、微生 物、虫咬等,免疫接种也是常见的因素之一。 疫苗以病毒抗原或其中的化学药品作为半抗原刺 激机体细胞毒抗体而发生反应。 50 过敏性紫癜 临床表现 起病较急,一般在接种某些疫苗1-7天在接 种部位发生紫癜。各系统症状不一,大多 以 皮肤表现为首发症状;尚见有其他系统的 症 状出现 51 临床表现 1.皮肤 大小 对称性分布于双下肢
19、,双膝关节为多,也 可见于双上肢、臀部等处。 皮疹 呈大小不等的红色斑疹、荨麻疹样丘疹, 初起时可为淡红色,压之褪色,数小时即成为深 紫色红斑中心点状出血或融成片状,稍凸出于皮 肤,压之不褪色,少数病例可见出血性疱疹。 反复性 紫癜分批出现,多于1-4周自然消退。 部分病例于数日内,甚至数年内反复出现。 其他症状 有时可伴头面部、手足皮肤血管神经 性水肿。常见发热、头痛。 52 临床表现 2.关节:发生一过性关节痛或红、肿、痛,可呈游 走性,以膝、踝、肘、腕关节多见,数日内消失 ,无关节畸形。 3.消化道:表现为腹痛、呕吐,有时便血。甚至出 现肠套叠和肠段坏死。腹痛也可出现于皮肤紫癜 以前数日
20、或数周。 4.肾脏损害:发病1周左右出现血尿、蛋白尿,大 多数在数周内恢复,少数病例病情迁延转变为呈 肾病综合征或慢性肾功能不全表现。 5.血小板计数及出凝血时间均正常,嗜酸粒细胞可 增高。 53 紫癜性肾炎 疫苗接种后发生过敏性紫癜,未进行积极抗过敏 治疗或治疗延误,可引起紫癜性肾炎 紫癜性肾炎通常是在紫癜出现后3-4周,或发生 在紫癜消退后,有时是在紫癜复发时出现。多在 发生过敏性紫癜10-15天发生。 临床症状轻重表现悬殊,轻症可无症状,而仅在 病人就诊时临化验可见蛋白尿镜下血尿。 极重型在表现为肾功能短期内恶化,容易死亡。 伴有肾病综合症者可牵延12年发展到肾功能 衰竭。 54 局部过
21、敏性坏死反应(Arthus)反应 皮下多次注射异种血清或类毒素等可溶 性抗原后,过一段时间再注射同样物质 而引起。多见于既往应用抗血清治疗, 接种菌体菌苗和伤寒、霍乱菌苗也偶有 发生。 55 局部过敏性坏死反应(Arthus)反应 属第型变态反应,即以前注射的抗原已产生 循环抗体,当抗体大量出现后,所注射的抗原 还未从局部消失,因而在原注射部位产生免疫 复合物,并沉积于血管基底膜和组织间隙,激 活补体,吸引中性白细胞,吞噬复合物,使白 细胞和复合物均被破坏,释放组胺和溶酶体酶, 引起炎症破坏组织,发生坏死反应。 56 局部过敏性坏死反应(Arthus)反应 临床表现 1.以重复多次注射的病例易
22、于发生。 2.在注射局部发生急性炎症或消退后7-10天重新 发生一种局部反应,表现为局部组织变硬,并有 明显红肿,轻者直径5.0cm以上,严重者扩展整个 上臂。一般持续3-4天,不留痕迹。 3.个别严重者在注射部位有轻度坏死直至深部组 织变硬。 4.最严重者局部组织、皮肤和肌肉发生坏死和溃 烂。 57 案例:乙肝疫苗引起Arthus反应 某男,2001年8月20日出生,足月顺产,发育良 好。出生当日接种第1针乙肝疫苗(右上臂),接 种后未发生任何异常反应。9月20日在当地接种 门诊接种第2针乙肝疫苗。接种部位为右上臂三 角肌内。接种前及接种过程均严格按照卫生部 计划免疫技术管理规程进行。 接种
23、疫苗后10d,儿童家长发现患儿接种部位出 现皮肤青紫和硬结,约2cm2cm,有触痛(触摸 哭闹),家长自行热敷1月余,症状逐渐加重。2 个月后,家长带患儿到2所市级医院求治。 58 查体发现,该儿童发育、四肢活动及体温均正常 ,精神好,右上臂三角肌接种部位有一 5.5cm6.5cm近圆形斑块,青紫色,边缘不规则 ,触摸较硬,皮肤表面粗糙呈条索状。血常规检 查各项指标正常。诊断为肉芽肿?血管瘤?及“接 触性皮炎”。给予口服激素、抗过敏药物、氦氖 激光照射和外用药治疗。患处有好转但恢复较慢 。 2002年4月30日(接种7个月后)经有关专家会诊, 确诊为“接种乙肝疫苗引起的阿瑟氏反应”,系 免疫复
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