病例讨论参考答案.ppt
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1、案例一 患者,女,45岁,工人。因突然心悸、头晕、胸闷及脉搏快10分钟就诊。两年来已有5次相同症状发作,每次持续5-10分钟自愈。体格检查:90/60mmHg,心率180次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。心电图诊断:窦性心律; 阵发性室上性心动过速伴室内差异性传导(呈右束支阻滞型)。治疗:在心电监护下压迫眼球等刺激迷走神经方法无效,当即维拉帕米5 mg加生理盐水20 ml缓慢静脉注射,6分钟后恢复窦性心律,心率80次/分,观察3天未见发作出院。,1. 该患者为什么要选用维拉帕米? 【药理作用】阻滞钙离子通道 降低自律性 减慢房室结传导性 延长ERP,2. 能否选用二氢吡啶类钙通道阻滞药如
2、硝苯地平?为什么? 不能 二氢吡啶类钙通道阻滞药扩张血管作用强,可反射性加快心率 三类选择性钙通道阻滞药对血管和心脏抑制强度有差异 负性心率作用 维拉帕米和地尔硫卓 硝苯地平 血管扩张作用 硝苯地平 维拉帕米地尔硫卓,3. 钙通道阻滞药分类如何?分类方法有多种,选择性和非选择性是核心,( 1)选择性作用于L型钙通道药物 二氢吡啶类(DHPs):硝苯地平,尼卡地平,尼群地平,氨氯地平,尼莫地平,非洛地平,拉西地平,依福地平 苯并噻氮卓类(BTZs):地尔硫卓,克仑硫卓,二氯呋利 苯烷胺类(PAAs):维拉帕米,加洛帕米,阿尼帕米 (2)非选择性钙通道调节药:普尼拉明,芬地林,哌克昔林,苄普地尔,
3、卡罗维林,氟桂利嗪,利多氟嗪,桂利嗪,4.钙通道阻滞药还可用其他哪些方面的临床疾病?,高血压 心绞痛 心律失常 脑血管疾病 尼莫地平、氟桂嗪等可预防由蛛网膜下腔出血引起的脑血管痉挛及脑栓塞。 其他 外周血管痉挛性疾病,硝苯地平和地尔硫卓可改善大多数雷诺病患者的症状。 还用于预防动脉粥样硬化的发生。 钙通道阻滞药还可用于支气管哮喘、偏头痛等 维拉帕米可减缓肿瘤细胞对抗肿瘤药物的耐药性,临床上用做肿瘤耐药性逆转剂。,5. 该类药物可能会有哪些不良反应?,过度扩张血管 头痛、面部潮红、头晕、脚踝水肿、低血压 心脏抑制 心动过缓或心脏停搏,心力衰竭加重 胃肠道反应 恶心、食管返流、呕吐、便秘,案例二
4、患者, 男,56岁。反复头晕15年, 曾确诊为原发性高血压,间断服用抗高血压药物,近1周不断加重,伴头痛,无视物旋转,无胸痛、胸闷, 无肢体活动障碍。患者近5年有支气管哮喘、肾小球肾炎病史。体格检查:血压180/110mmHg, 神清,烦躁,自动体位,眼球无震颤,双眼睑轻度水肿,嘴唇无紫绀,鼻唇沟对称,口角无歪斜,颈软,两肺闻及哮鸣音,心界向左扩大,心率80次/分,律齐,四肢肌力,肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。心电图检查: 左室肥厚伴劳损,头颅CT均正常。尿常规检查:尿蛋白(+),红细胞3个。诊断:1.原发性高血压病(3级极高危),2.支气管哮喘,3.慢性肾小球肾炎。,1.该病人如
5、何选用抗高血压药(紧急降压药及维持用药)?为什么? (1)紧急降压可选用:硝普钠、酚妥拉明、硝苯地平(舌下含服)(任选一药,硝苯地平含服,效果不佳时,可加用适量的酚妥拉明)。因为这三药起效快,作用强,而且对支气管哮喘、慢性肾小球肾炎影响小。 (2)高血压维持用药治疗:可选用钙拮抗药,如氨氯地平,利尿药,如吲达帕胺。因为对支气管哮喘、慢性肾小球肾炎影响小。,2.该病人禁止使用哪些药物?为什么? 禁止使用受体阻断药,因为可加重支气管哮喘。因ACEI可导致高血钾及肾损害,该病人患有慢性肾小球肾炎,故应慎用ACEI。(教材:ACEI可用于肾小球肾炎223页,但这类药的说明书提及肾损害者慎用,也可导致蛋
6、白尿。卫生部规定医生用药依据是药物说明书,如果教材、药物手册与说明书不符合的,以说明书为准),3.利尿药物在治疗原发性高血压病中的缺点有哪些? 长期使用可导致水、电解质紊乱:低血容量、低血钠、低血钾、高血钾、低血镁、高尿酸血症等。中效利尿药可导致高血糖、高脂血症(故有人对其长期用于高血压治疗提出质疑,因为高血压病人常伴有高脂血症),吲达帕胺不引起高脂血症。,4.最近有人提出原发性高血压病治疗中加用叶酸,其目的及理论依据是什么? 目的是降低脑中风的发生率,发生率降低2537,叶酸用量为:0.8mg/天。如复方依那普利叶酸片。理论依据是:同型半胱氨酸血症可明显损害血管内皮功能,是脑中风的诱发因素之
7、一。我国高血压患者中,约75%伴有高同型半胱氨酸血症,伴有高同型半胱氨酸血症的高血压,称H型高血压。补充叶酸能使同型半胱氨酸下降超过20%。(中国知网有较多文献报道),案例三 患者, 男,70岁。病发当日早晨在上楼梯时出现明显呼吸困难及心悸(心率120140次/ 分), 随后急诊入院。患者自述:高血压病史25年,间断服用抗高血压药物。过去5天里经常在运动后感觉心慌、气短,2周前原可轻松完成的体力活动现在都无法进行,且症状逐渐加重,夜间常因呼吸困难而被迫坐起,3天前开始不得不斜卧在躺椅上才能入睡。检查:血压165/95mmHg,心率120次/分,双下肢水肿。心电图显示各导联电压均降低,QRS间期
8、0.08s,心房颤动。胸部X线检查:显示心脏扩大,肺间质水肿, 并有少量胸水。心脏彩超:左心室收缩功能明显障碍, 射血分数为15%20%,并伴有左心室扩大。 诊断:1.慢性心功能不全(收缩功能障碍型) 2.原发性高血压。 治疗:住院时使用赖诺普利、呋塞米、地高辛、氯化钾。带赖诺普利、氢氯噻嗪、地高辛出院继续治疗。,1.哪些药物可用于治疗慢性心功能不全?该病人能使用受体阻断药吗?为什么? (1)ACEI、利尿药、受体阻断药、强心苷类药、扩血管药、非苷类正性肌力药可用于治疗慢性心功能不全。 (2)该病人不能使用受体阻断药,因为患的是收缩功能障碍型心衰,受体阻断药能抑制心肌收缩力,可导致病情加重。,
9、2.赖诺普利、呋塞米、地高辛分别属于哪类药物, 治疗慢性心功能不全的原理是什么? (1)赖诺普利属于ACEI药物,其治疗慢性心功能不全的原理是: A.降低外周阻力降低心脏后负荷 B.减少醛固酮生成:降低前负荷 C.抑制心肌及血管重构:改善心功能 D.对血流动力学影响:扩张外周血管等,改善心功能。 E.降低交感神经活性:改善心功能,(2)呋塞米属于高效利尿药,其治疗慢性心功能不全的原理是:增加尿量,降低血容量,降低前负荷。同时能迅速扩张容量血管(静脉),减少回心血量,缓解心衰所致的肺水肿。 (3)地高辛属于强心苷类药物,具有正性肌力作用(增强心肌收缩力)和减慢心率作用,使心脏输输出量增加,同时使
10、衰竭心脏的耗氧量降低,故能治疗慢性心功能不全(治疗收缩功能障碍型心衰),对单纯性舒张功能障碍型心衰无效。,3.该病人为什么使用氯化钾? 因为使用了呋塞米,它是高效排钾利尿药,易引起低血钾。而低血钾是诱发强心苷中毒因素中最易诱发者,故需要及时补充氯化钾,以防出现低血钾。理论上所有电解质紊乱均可诱发强心苷中毒,如低/高血钾,低/高血钙,低/高血钠,低/高血镁。另外:缺氧、同时使用异丙肾上腺素等也易诱发强心苷中毒。,4.出院后病人该如何监测地高辛的不良反应? A.快速型心律失常:室性心律失常(如室性早搏) B.缓慢型心律失常:窦性心动过缓 C.色视(视觉)障碍:黄、绿视症 (上述为3个停药指标,有其
11、中之一者马上停药),故应该用通俗易懂的语言向病人讲解清楚。如每天数脉搏,低于60次/分,即停药。心跳快慢不一(出现快速型心律失常等),也停药。原来无色盲,一旦看任何东西均呈黄色或绿色,也停药。并及时回医院就诊。,案例四 患者,女,63 岁,因“发现血压升高10 余年,头昏,心前区不适 10 余天”收住院。 10 年前发现血压升高,就诊当地医院,长期服用卡托普利和美托洛尔等控制血压。 10 天前出现头昏、心前区不适,血压190/90mmHg,经自行用药后,血压波动在 135190/85100mmHg, 遂入我院。入院检查:血压 200/l00 mmHg,总胆固醇 7.82mmol/ L(2.85
12、.7),甘油三酯3.66 mmol/L(0.291.83),载脂蛋白 A 1.68 g/L(11.6),载脂蛋白 B 1.45g/L(0.5 11),脂蛋白 ()2.78mmol/L(1.53.3) 。心脏超声提示:左室壁增厚,室间隔活动幅度减弱;左室舒张功能降低。冠状动脉造影提示:左冠状动脉前降支中段狭窄达 60%,第一对角支开口处狭窄 20%,左回旋支中段狭窄 50%;右冠状动脉内膜不光滑,中段狭窄 30% 。 诊断:高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病,不稳定性心绞痛。 给予阿伐他汀 40mg,1次/晚、阿司匹林 100mg,1 次 /d 、美托洛尔 25mg,2 次 /d 等药物治疗两周后
13、,症状明显缓解。治疗四周,血脂检测:总胆固醇 5.79mmol/ L,甘油三酯 3.58mmol/ L,载脂蛋白 A1.58g/L, 载脂蛋白 B 1.42g/L, 脂蛋白 ()2.61mmol/ L,血总胆固醇降低明显,接近正常值范围。,血浆脂蛋白的分类与组成成分,脂蛋白的代谢和动脉粥样硬化形成机制,病人检查主要显示TC和TG均升高 乙酰CoA乙酰CoA乙酰乙酰CoA乙酰CoA HMG-CoA( 羟甲基戊二酸甲酰辅酶A)甲羟戊酰鲨烯胆固醇 他汀类与HMG-CoA的化学结构相似,且和HMG-CoA还原酶的亲和力高出HMG-CoA数千倍,对该酶发生竞争性的抑制作用,抑制胆固醇合成,使TG降低。,
14、1. 该患者选用他汀类降血脂药的理论依据是什么 ?,影晌胆固醇吸收和转化的药物 主要是抑制胆固醇的吸收,促进其在体内的转化 胆汁酸鳌合剂考来烯胺(cholestyramine) 和考来替泊 (colestipol) 选择性胆固醇吸收抑制剂依折麦布 (ezetimide) 酰基辅酶 A 胆固醇酰基转移酶 (ACAT) 抑制剂甲亚油酰胺 (melinamide),2除他汀类降血脂药外,该患者还可选用哪些降血脂药?,降低 TG 和 VLDL 的药物 主要是影响 TG 在体内的合成和促进 VLDL 的代谢 贝特类,包括吉非贝齐 (gemfibrozil) 、苯扎贝特 (bezafibrate) 和非诺
15、贝特 (fenobtate) 烟酸类 , 包括烟酸 (nicotinic acid) 和阿昔莫司 (acipimox) 多烯脂肪酸类, 包括 n-3型多多烯脂肪酸(n-3 polyenoic fatty acids) 和 n-6 型多烯脂肪酸 (n-6 polyenoic fatty acids) 。,抗氧化药 主要是抑制 LDL 在体内氧化生成 ox-LDL 普罗布考(probucol) 和维生素 E(vitamin E)o,病人血脂升高,冠状动脉狭窄,可能会导致血栓形成,出现心肌梗塞 阿司匹林在小剂量时可抑制血栓烷素A2的形成,抑制血小板的聚集,抑制血栓的形成,可预防心肌梗塞发生,3. 本
16、例中选用阿司匹林目的是什么,用药依据是什么?,案例五 女性,18岁。因全身皮肤瘙痒1天而来诊,给予肌内注射盐酸苯海拉明注射液20mg,当即感到心慌、头晕,稍休息后自行缓解,未予重视。第2d再次注射盐酸苯海拉明注射液20mg,约2h后患者出现面色苍白,呼吸困难,大汗淋漓,四肢厥冷,头晕而倒地,测血压0,心跳微弱。立刻给予吸氧,肌内注射肾上腺素1mg,地塞米松10mg,胸外心脏按摩,50%葡萄糖注射液60ml,补液等抢救,约30min,患者血压逐渐回升,四肢转暖,心跳渐有力而恢复正常。,1你认为患者发生了什么?原因是什么?,过敏性休克。 临床资料显示,抗过敏药所致过敏性休克的特点与一般因素所致过敏
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