病毒性肝炎相关知识.ppt
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1、病毒性肝炎 (Virul hepatitis),传染病学教研室,一、典型病例,患者,男性,10岁,某小学学生,因发热、乏力、食欲差、恶心、呕吐1周,尿黄、眼黄2日,于1998年3月12日入院。 既往无肝炎史,无用药史,无输血及手术史,近1月内无下水史。最近学校中有同学患“肝炎”,详细情况不明。 体检:发育正常,营养中等,巩膜中度黄染,肝肋下2cm,有压痛,脾肋下可及。 化验: SALT 1100IU/L, SAST 620IU/L , TBIL 50mol/L。HBsAg阴性。,1.诊断什么病?诊断根据是什么? 2.如何治疗,答案: 1.诊断为急性黄疸型肝炎,以甲型可能性大。可进一步查抗-HA
2、V IgM以确诊。 2. 治疗: 消化道隔离;卧床休息;可静滴葡萄糖液500ml加入Vit C,亦可加入甘草甜素、茵栀黄注射液,有改善症状、降黄和改善肝功能的作用。,典型病例二,贾某,男性,36岁。乏力、纳差2周就诊。HBsAg阳性2年。血清转氨酶反复升高1年多。曾住院治疗3次,服用多种保肝药物,未用干扰素等抗病毒治疗。无手术及输血史。 体检:一般情况可。无明显肝病面容,肝掌可疑,前胸部可见3个小蜘蛛痣。肝脏肋下未及,脾脏侧位肋下刚及,稍硬。无腹水及浮肿。,病例二,化验:SALT 320IU/L,SAST 165IU/L,TBIL 23mol/L,TP 73g/L,ALB 35g/L;HBsA
3、g(+),HBeAg(+),anti-HBc(+),anti-HBs(-),anti-HBe(-),HBV-DNA 7105copies/ml。 B超:肝回声较粗,血管走行不清,PVD 1.3cm,脾肋间厚4.5cm,肋下厚3.0cm,长2.1cm。,提问:诊断为何病?,答案: 根据血清转氨酶反复升高1年多,HBsAg、HBV DNA阳性,诊断为慢性乙型肝炎。 又根据肝功能损害较严重,B超变化也较明显,但尚未达到重度标准,故诊断为中度。,二、病原学,1. 甲型肝炎病毒:HAV.抗-HAV. 2. 乙型肝炎病毒:HBsAg.anti-HBs.HBeAg. anti-HBe.anti-HBc.HB
4、VDNA. 3. 丙型肝炎病毒:HCV.anti-HCV. 4. 丁型肝炎病毒:HDV.anti-HDV. 5. 戊型肝炎病毒:HEV. 6. 庚型肝炎病毒:HGV,乙肝病毒(示意图),乙肝病毒在肝细胞内复制,A(n),mRNA,cccDNA,HBsAg 包膜,负链DNA,包裹后的前基因 mRNA,传染性HBV 病毒颗粒,传染性HBV 病毒颗粒,部分双链 DNA,逆转录酶,DNA 聚合酶,肝 细 胞,三、流行病学,(一) 传染源: 患者病毒携带者(ASC1.2亿) (二) 传播途径: 1. 粪口传播:甲肝、戊肝 2. 血液(体液)传播:乙、丙、 丁肝; 3. 母婴传播:乙、丙、丁,流行病学2,
5、(三) 易感人群: 1. 甲肝以儿童为主; 2. 乙、丙、丁、戊肝各年龄组均有。 (四) 流行特征: 1. 散发: 2. 暴发: 3. 季 节分布 4. 地理分布。,我国乙肝病毒感染率,乙型肝炎病毒的母婴传播,乙型肝炎垂直传播是指乙肝病毒在生殖生育过程中通过男方或女方传给他(她)的子女。 目前我国乙肝患者80%-85%来自于垂直传播。,垂直传播发生的过程(产前),垂直传播发生的过程(产后),四、发病机制,(一) 甲型肝炎: HAV经口进入肠道病毒血症 免疫反应肝细胞损伤。,乙肝的发病机理,乙肝病毒感染人体后,病毒本身并不直接引起肝细胞的病变,其所复制的抗原表达在肝细胞膜上,激发人体免疫系统来辨
6、认,从而对已感染发生攻击和清除反应。,HBV通过激发宿主的免疫系统攻击感染肝细胞而间接引起肝损害!,急性乙肝的发病原因,如果机体的免疫功能健全,免疫系统被激活后 识别乙肝病毒,攻击已感染病毒的肝细胞并清除之 急性乙肝,慢性乙肝的发病原因,乙肝病毒入侵后,机体的免疫功能被激活,但处于低下或者耐受状态,机体对已感染病毒的肝细胞反复攻击,但是又不能完全清除之,导致肝组织慢性炎症反复发作 慢性乙肝,参与肝纤维化的细胞,肝脏星状细胞(Ito细胞) 肝细胞 内皮细胞 kupffer细胞 Pit细胞,慢性乙肝免疫病理分期,1免疫耐受期:SALT正常而HBVDNA高水平复制: 2免疫清除期:SALT升高而HB
7、VDNA中度复制 ; 3病毒残留期:未被清除的HBV整合形成潜感染,ALT正常,HBVDNA低水平复制。,免疫耐受,是指宿主对HBV抗原不产生特异性免疫应答,是免疫系统与HBV和平共处状态。 与树突状细胞(Dendritic Cell,DC)功能缺陷密切相关。,慢性乙肝(CHB)的病程进展,HBeAg() HBV携带CHB肝硬化肝癌死亡 HBeAg() 一级 二级 三级(预防性治疗) (阻断乙肝三步曲),五、临床表现,1. 病毒血症 2. 消化道症状 3. 黄疸 4. 皮肤表现 5. 肝外表现 6. 其他表现,体征,1. 黄疸; 2. 肝脏肿大:轻到中度肿大,质地 软, 有触痛,肝区有叩痛;
8、3. 出血体征:齿龈出血、皮肤淤点 淤斑。,慢性肝炎的各种体征,1. 肝病面容、肝掌、血管蛛; 2. 浮肿、 腹水; 3. 急性发作时肝脏肿大,重型肝炎 及肝硬化者肝脏缩小; 4. 脾脏肿大; 5. 腹壁静脉曲张;等。,巩膜皮肤黄染,腹水和腹壁静脉曲张,六、实验室检查,(一) 肝功能试验 1. 酶学检查 (1.) 丙氨酸转氨酶(ALT、GPT): 正常值40U/ML 临床意义:急、慢性上升.疗效观察指标。,( 2) 门冬氨酸转氨酶(AST、GOT) 正常值40U/ML 临床意义:慢性肝炎上升.疗效观察指标。,2. 胆红素测定,(1) 胆红素类型:直应胆红素、间应胆红素 (2) 正常值:小于17
9、mmol/L (3) 总胆红素升高、直接胆红素升高、 间接胆红素升高的意义; (4) 胆酶分离的问题(重型肝炎),3. 蛋白质,白蛋白:合成代谢功能的指标 球蛋白:纤维细胞增多合成的球蛋白增多 白球比值(A/G):有时A/G倒置,4. 凝血酶原时间(PT),1. PT延长的秒数:正常值12-16秒,比正常 对照小于3秒为异常; 2. 正常化比值:病人/对照:大于1.2; 3. 凝血酶原活动度:正常值80-100% 意义:反映严重肝损伤(重型肝炎),(二) 病毒基因检测,意义:定性和定量 方法:斑点杂交法 PCR法,(三) 免疫功能检查, T细胞亚群:CD3.CD4.CD8 细胞因子:干扰素、肿
10、瘤坏死 因子、白细胞介素等,(四)病理检查(肝穿刺活检),方法:1秒钟肝穿刺:简单、安全 意义:常规病理:确定损害程度、分级 分期、观察有无纤维化及程度,不能确 定病因 免疫组化:可确定病因,影像学检查,1. B型超声波 2. CT 3. MRI,七、预后,1. 甲、戊肝预后好,不转为慢性; 2. 乙、丙、丁型肝炎多转为慢性;20-30%可转为肝纤维化、肝硬化;1-3% 可转为肝癌。 3. 其他型肝炎预后较好。,八、临床诊断,(一) 临床分型 1.急性肝炎:(1)急性无黄疸型; (2)急性黄疸型。 2.慢性肝炎:(1)轻度;(2)中度;(3) 重度。 3.重型肝炎:(1) 急性重型肝炎; (2
11、) 亚急性重型肝炎;(3)慢性重型肝炎。 4.淤胆型肝炎。5.肝炎肝硬化。,1. 急性肝炎:, 流行病学史 如密切接触史和注射史等。 症状 乏力、食欲减退、恶心等。 体征 指肝肿大并有压痛、肝区叩击痛,部 分患者可有轻度脾肿大。 化验 主要指血清ALT升高。 病原学检测阳性。,2. 慢性肝炎,急性肝炎病程超过半年,或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg携带史,本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎。发病日期不明或虽无肝炎病史,但肝组织病理学检查符合慢性肝炎,或根据症状、体征、化验及B超检查综合分析,亦可作出相应诊断。,慢性肝炎的实验室检查异常程度参考指标,_ 项
12、目 轻度 中度 重度 - ALT和/或AST(IU/L) 正常倍 正常倍 正常倍 胆红素(mol/L) 正常2倍 正常倍正常5倍 正常倍 白蛋白(A)(g/L) 35 3532 32 A/G 1.4 1.41.0 1.0 电泳球蛋白(EP) 21% 21%26% 26% 凝血酶原活动度(PTA) 70% 7060% 60%40% 胆碱酯酶(CHE)(U/L)* 5400 54004500 4500 _,3. 重型肝炎:,以急性黄疸型肝炎起病,周内出现极度乏力,消化道症状明显,迅速出现度以上(按度划分)肝性脑病,凝血酶原活动度低于40%并排除其它原因者,肝浊音界进行性缩小,黄疸急剧加深;或黄疸很
13、浅,甚至尚未出现黄疸,但有上述表现者均应考虑本病。,(2) 亚急性重型肝炎,以急性黄疸型肝炎起病,15天至24周出现极度乏力,消化道症状明显,同时凝血酶原时间明显延长,凝血酶原活动度低于40%并排除其他原因者,黄疸迅速加深,每天上升17.1mol/L或血清总胆红素大于正常10倍,首先出现度以上肝性脑病者,称脑病型(包括脑水肿、脑疝等);首先出现腹水及其相关症候(包括胸水等)者,称腹水型。,(3) 慢性重型肝炎,其发病基础有:慢性肝炎或肝硬化病史;慢性乙型肝炎病毒携带史;无肝病史及无HBsAg携带史,但有慢性肝病体征(如肝掌、蜘蛛痣等)、影像学改变(如脾脏增厚等)及生化检测改变者(如丙种球蛋白升
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