如何进一步简化护理文书书写(01 07).ppt
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1、如何进一步简化护理文书书写 瑞昌市中医院护理部 闵金枝,关于下发江西省护理文书书写 内容与格式的通知,各设区市卫生局、省直省管医院: 为规范护理文书书写行为,推进表格式护理文书在医疗机构的使用,切实减轻临床护士的书写负担,保证临床护理质量。根据卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知精神,结合我省实际,对2003年下发的江西省实施细则中的护理部分进行了补充与完善,制定了江西省护理文书书写内容与格式,现下发到各级各类医疗机构使用。医疗机构可结合临床路径的开展和电子病历的推进,探索护理记录的路径化和电子化,不断提高工作效率,为患者提供全面、高效、优质的护理服务。 二0一0年十月十一日,中医院护
2、理部通知,为规范护理文书书写行为,推进表格式护理文书在我院的使用,切实减轻临床护士的书写负担,保证临床护理质量。根据卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知精神,结合我院实际情况,护理部经院长和主管院长的同意,部份护士长及来自上级医院的护士一道结合江西省护理文书书写内容与格式共同讨论,特制定了瑞昌市中医院进一步简化护理文书书写实施细则,不断提高护理工作效率,为患者提供全面、高效、优质的护理服务。,江西省护理文书书写内容与格式,一、护理文书的组成 二、基本要求 三、书写内容 (一)体温单 (二)医嘱单 (三)护理记录单(含病重病危护理) (四)护理评估单 (五)手术清点记录 (六)血液透析治
3、疗记录单 (七)血糖监测单,一、护理文书的组成,主要包括体温单、医嘱单、护理记录单(含病重病危护理)、护理评估单、手术清点记录、血液透析治疗记录单、血糖监测单 ,在患者出院后归档。 推荐使用患者导管意外危险因素评估单、患者跌倒坠床危险因素评估单等,医疗机构酌情归档。,二、基本要求,1、护理文书是病历资料的组成部分,书写应当客观、真实、准确、及时、规范。内容应与其他病历资料有机结合,避免重复和矛盾(医师病程记录、 体温单、护理记录单三者要相符),使用墨蓝水(所有归档的护理文书)。 2、使用中文、通用的外文缩写和医学术语。无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用规定的点、线、圈。
4、3、内容简明扼要,重点突出,表述准确,不主观臆断;文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点符号正确,书写者签全名。 4、书写过程中出现错字时,用原色双横线划在错字上,需修改的文字当时在双横线右侧连续书写,保留原记录清楚、可辨,之后修改的用红笔双横线划在错字上,在双横线上方书写,并注明修改时间及签名(每页修改不超过四个字)。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5、实习生或试用期护理人员书写的护理文件,须经本医疗机构已执业注册的护理人员审阅修改,加签全名;进修护士由接受进修的医疗机构核定其执业资格后方可书写。,三、书写内容 (一)体温单-1,体温单为表格式,七天为一页,用于绘制患者
5、体温、脉搏的曲线,记录患者的生命体征及有关情况。 内容包括: 1.楣栏:患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号。 2.一般项目栏:日期、住院日数、手术日数。 3.生命体征绘制栏:入院、出院、手术、分娩、死亡、转科、转院、体温、脉搏、呼吸。 4.特殊项目栏:血压、大便次数、尿量、引流量、出入量、腹围、体重、页码等。,三、书写内容 (一)体温单-2,填写说明如下: 楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用墨蓝水笔书写;入院、出院、手术、分娩、死亡、转科、转院、外出、药敏试验结果阳性和脉搏绘制、呼吸次数用红笔;数字除特殊说明外,均使用阿拉伯数字表述,不书写计量单位。 1、楣栏:楣栏项目中姓名、性别、年龄
6、、科室、床号、住院号均使用正楷字体书写。须写年龄单位:岁、月、天。,三、书写内容 (一)体温单-3,2、一般项目栏包括:日期、住院日数、手术日数等。 (1)日期:住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日(如:20110703)。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日(如07-03),其余只填写日期。 (2)住院天数:自入院当日开始计数,直至出院。 (3)手术日数:自手术次日开始计数,手术当日为“0”,次日为手术后第一天,连续书写10天,若在10天内进行第2次手术,则在“手术日数”栏当天内填写0/2,依此类推,连续记录至末次手术后第10天(10/2)。,三、书写内容 (一)体温单-
7、4,3、生命体征绘制栏:包括体温、脉搏及呼吸描记。 体温 a.4042之间的记录:应当用红色笔在4042之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、转院、死亡等。除入院、转入写具体时间,精确到分钟外,其余书写项目即可。如以上项目时间重叠,则先填写发生时间早的项目,然后在邻近相应时间格内填写其他项目内容。一字一格,竖破折号占用两个小格。 b.体温符号:口温以蓝“”表示,腋温以蓝“”表示(我院在以蓝“”外划一蓝圈表示),肛温以蓝“”表示)。 c.每小格为0.2,按实际测量度数,用蓝色笔绘制于体温单3542之间,相邻温度用蓝线相连。 d.体温不升时,可将“不升”二字用红笔顶35线以下纵向书写,一字
8、一格。 e.物理降温30分钟后测量的体温,无论降低或升高,以红圈“”表示,划在物理降温前温度的同一纵格内,以红虚线与降温前温度相连,下次体温与降温前体温相连;体温未变者,则在原体温记录标记处加一小红圈。物理降温后体温连续升高,体温单上无法描绘者,患者原有护理记录单的,记录在护理记录单上,没有的加一张护理记录单记录。,三、书写内容 (一)体温单-5,f.新入院、手术、分娩患者每天测体温三次(10Am.2pm. 6pm),连续三天;一般患者每天2 pm测体温、脉搏、呼吸一次;发热患者体温在37.5-38.9每天测体温四次,39以上(含39)至少每四小时一次。连续3天体温正常后改为每日1次。不发热危
9、重病人至少每日测4次( 6Am.10Am.2pm. 6pm )。 g.常规时间测体温后,突然发热的在相应栏内以蓝笔圆圈表示,并以蓝虚线与上次体温相连,但不连接下次体温,下次体温与上次常规体温相连。 h.患者因外出进行诊疗活动等原因未测常规体温的,应交下一班护士补测并记录。当日未补测体温,应据实用红笔在40以上纵向注明“外出”,一字一格。患者请假或因故离院,须经医师批准,履行相应手续后,护士方可在体温单相应时间上用红笔注明“请假”,前后不连线。若未请假离院或拒测体温时,则相应的体温不描绘,做空格处理,下次体温与上次体温不连线。当天有用药的,未测到体温一定要补测并记录。 i. 手术、血透进行中患者
10、,体温未测到,返回病房后,在体温单上40-42之间在相应时间格内写上手术、血透二字,下一次体温与上次体温相连。,三、书写内容 (一)体温单-6,脉搏 a.脉搏符号:以红点“”表示,每小格为4次/分,相邻的脉搏以红实线相连。当出现脉搏短绌时(脉博与心率不一致),心率用红“”表示,两次心率之间用红实线相连,短绌脉的脉搏和心率之间对应用实线相连。脉搏超过140次/分,用红笔以数字顺时钟方向,纵向记录在相应时间格内,一字一格,之间不连线。 b.脉搏与体温重叠时,先划体温符号(蓝“” ),再用红色笔在体温符号外划“”。,三、书写内容 (一)体温单-7,呼吸 a.所测的呼吸用红笔以阿拉伯数字表示,相邻呼吸
11、上下错开书写(先上后下)。 b.使用呼吸机患者的呼吸先写R,再在R下面写出阿拉伯数字。,三、书写内容 (一)体温单-8,4、特殊项目栏 特殊项目栏包括:大便、尿量、引流量、总入量、总出量、体重、腹围、血压、药敏等需观察和记录的内容。呼吸栏以下内除药敏阳性,“+”用红笔外,其它全部用墨蓝钢笔填写。 大便 a.记录频次:将前一天2pm-当天2pm大便次数记录在当天日期栏内,每24小时填写一次,2pm-12m入院患者同样将前一天2pm-当天2pm大便次数记录在当天日期栏内。(根据科室特殊情况记录) b.特殊情况:患者无大便,以“0”表示;灌肠后大便以“E”表示,分子记录大便次数,例:1/E表示灌肠后
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