妊娠高血压疾病治疗中应注意的问题(to chenfei).ppt
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1、妊娠期高血压疾病 Hypertensive disorders complicating pregnancy,北京协和医院妇产科 高劲松,流行病学,发病率: 国内:9.4% 国外:7-12% 高危人群: 初产妇、年龄过大(40岁)或过小(18岁)、多胎妊娠、妊娠期高血压病史及家族史、慢性高血压、慢性肾炎、抗磷脂综合症、糖尿病、血管紧张素基因T235阳性、营养不良及低社会经济状况 严重影响母婴健康,是孕产妇及围生儿发病及死亡的主要原因之一。,妊娠期高血压疾病的分类 (National High Blood Pressure Working Group,2000),病因/发病机制,起源于胎盘病生理
2、改变,进一步导致全身血管内皮细胞损害,引起一系列临床症状。 遗传易感性学说 (genetic susceptibility hypothesis) 免疫适应不良学说 (Immune maladaptation hypothesis) 胎盘缺血学说 (Placental ischemia hypothesis) 氧化应激学说 (oxidative stress hypothesis),各发病机制之间相互关系,免疫适应不良学说,胎盘缺血学说,氧化应激学说,子痫,遗传易感性学说,胎盘浅着床,细胞因子变化,病理生理变化,基础病变: 全身小动脉痉挛 导致: 外周阻力增加,血管内皮细胞损伤,通透性增加,体
3、液及蛋白渗漏。表现为血压升高、蛋白尿、水肿、血液浓缩。 心、脑、肝、肾等重要脏器严重缺血,可导致心、肝、肾功能衰竭,肺水肿及脑水肿,甚至抽搐昏迷。 胎盘梗死、出血,发生胎盘早剥、胎盘功能减退。 DIC:血小板、纤维素沉积于血管内皮,激活凝血过程,消耗凝血因子,导致DIC。,重要脏器的病生理变化,脑:水肿、缺血、出血等(眼底A/V) 肾脏:蛋白尿,肾功能不全 肝脏:缺血、水肿,肝功异常。肝包膜下血肿。 心血管: 血管痉挛,血压升高,阻力增加,心血管系统处于低排高阻状态。 心肌缺血、间质水肿。 肺血管痉挛、肺动脉高压、肺水肿。 心力衰竭。 血液: 血液浓缩有效血容量减少 凝血功能异常(高凝,消耗凝
4、血因子,导致DIC).严重者可出现微血管病性溶血,出现血小板减少,肝酶升高,溶血(HELLP综合症) 子宫胎盘: 胎盘灌注减少,胎盘螺旋动脉急性粥样硬化,血管内皮损伤,胎盘梗死,胎盘早剥,FGR,羊水过少,胎儿窘迫,死胎。,临床表现,妊娠20周后出现 三联症: 高血压 蛋白尿 水肿* 可伴有全身各脏器损害:肾、肝、脑、心、血液系统,变化多端,难以预测,重度子痫前期的诊断(ACOG 2002),至少符合一条者可诊断,诊断,病史及临床表现: 特别要询问:头痛、视力改变、上腹不适 血压:140/90mmHg,间隔6hr 尿蛋白:24小时,单次(污染,中段) 水肿: (分度,不作为诊断标准,隐性水肿可
5、表现为体重异常增加) 辅助检查,辅助检查,血液:CBC,凝血功能 肝肾功能(肝功能异常,低蛋白血症,肾功能受损),电解质、血气分析(发现并纠正酸中毒) 眼底:A/V,视乳头水肿,渗出、出血、视网膜剥离 其它:ECG,UCG,脑CT/MRI,胎盘功能、胎儿监测,鉴别诊断,蛋白尿 慢性肾炎 子痫: 癫痫 脑炎 脑肿瘤 脑血管畸形破裂出血 糖尿病高渗性昏迷,低血糖昏迷,治疗,基本原则: 镇静,解痉,降压,利尿 适时终止妊娠 治疗目标 预防抽搐 预防脑出血 权衡母亲和胎儿状况,决定分娩时机,子痫前期的治疗,1. 一般处理 休息,左侧卧位(10hr/d) 间断吸氧 监护母胎情况 症状: 头疼,视力改变,
6、上腹不适 体重,血压 ,24小时出入量 尿检:尿RT qd/qod, 胎儿/胎盘功能 饮食:低盐(水肿重者),充足的蛋白和热量,子痫前期的治疗,2. 镇静 适应症:精神紧张,睡眠欠佳者,重度子痫前期/子痫 药物: 地西泮:2.5-5mg tid/10mg im 冬眠合剂 哌替啶100mg,氯丙嗪50mg,异丙嗪50mg10%GS500mL ivdrip;或 1/3量im q68hr,或(紧急情况下) 1/3量25%GS20mL iv(5min),2/310%GS250mLivdrip 副作用:减少肾、子宫胎盘血流,有母儿肝脏损害 仅用于硫酸镁效果不佳者 其他药物: 苯巴比妥,异戊巴比妥,吗啡
7、副作用:胎儿呼吸抑制(6hr内),子痫前期的治疗,3. 解痉(硫酸镁) 作用机制: 抑制神经末梢与肌肉接头处Ca和乙酰胆碱的释放,阻断神经肌肉接头间的信息传导,使骨骼肌松弛 降低中枢神经系统兴奋性,抑制抽搐的发生 降低机体对血管紧张素的反应 刺激血管内皮细胞合成前列环素,抑制内皮素合成,从而缓解血管痉挛 解除子宫胎盘血管痉挛,改善母儿间血氧交换及围生儿预后,子痫前期的治疗,硫酸镁的用法: 静脉: 静脉推25% 硫酸镁16mL(4g)慢推 继之点滴,速度1-2g/hr 肌肉注射: 25%硫酸镁20mL(5g)2%利多卡因2mL 臀肌深部注射 每日总量25-30g,血镁浓度与毒副反应,子痫前期的治
8、疗,硫酸镁用药时的注意事项 监测尿量(25mL/hr;600mL/d) 膝腱反射 呼吸:16次/分 有条件时监测血镁浓度(R12次/分,尿量30ml/hr) 硫酸镁中毒的解救:10%葡萄糖酸钙10mL(1g) iv 尿少肾功能不全时减量或停用,子痫前期的治疗,4. 降压 适应症: 收缩压160mmHg,或舒张压105110mmHg, 或平均动脉压140mmHg 原发性高血压孕前已用降压药者 药物选择原则: 对胎儿无毒副作用 不影响心输出量、肾血流量或子宫胎盘灌注 不致血压急剧下降或下降过低 目标血压:110-140/80-90mmHg 急性病例:常用静脉药物 缓慢控制(期待治疗):口服药物,子
9、痫前期使用降压药物的种类,子痫前期的治疗,5. 扩容 适应症:严重低蛋白血症、贫血 方法:白蛋白,血浆,全血 注意:心衰者慎用,在解痉基础上扩容,在扩容基础上利尿 6. 利尿 适应症:全身性水肿,急性心衰,肺水肿,水容量过多或伴有潜在肺水肿者 药物:呋噻米(速尿),甘露醇 注意:血液有无浓缩,扩容基础上利尿,子痫前期的治疗,7. 适时终止妊娠 指征: 重度子痫前期经积极治疗24-48hr无明显好转 重度子痫前期孕周超过34周 重度子痫前期孕周不满34周,但胎盘功能减退胎儿已成熟者;或胎儿未成熟用地塞米松促胎肺成熟后 子痫控制后2小时 方式: 引产:病情控制,宫颈条件成熟者。 剖宫产:病情危重,
10、有产科指征,宫颈条件不成熟,引产失败,胎盘功能减退,胎儿窘迫。 预防产后子痫(产后24小时内,可至产后10天),妊娠高血压疾病治疗中应注意的问题,加强可疑人群及高血压患者的孕期监测,妊娠期高血压,也称“一过性高血压”, 有进展为严重高血压、子痫前期或子痫的风险, 发病孕周越小,风险越大 有10的子痫发生在尿蛋白出现阳性之前,因此需严密监测母儿情况,妊娠期高血压的处理,教育孕妇:报告异常不适(头疼、眼花、视物改变、上腹不适等) 监测血压、血常规和肝功能: 血压持续上升或出现蛋白尿是病情加重的指标。 治疗 休息 对症治疗,血压较高时服用降压药物, 但研究表明降压并不能明显改善妊娠结局 如果病情无进
11、展,可维持妊娠至足月 由于子痫的发生率不到1/500,分娩时及产后无需使用预防性解痉药物。,慢性高血压,发生子痫前期、胎盘早剥的风险增加,尤其是重度高血压患者(BP160/110mmHg),其并发子痫前期的比例高达28.252。 降压治疗: 对重度高血压给予降压治疗是必要的,可降低孕产妇及围产儿的患病率。 对于轻度高血压患者降压治疗是否有利并不清楚。 另外,服用降压药并不能降低子痫前期及胎盘早剥的发生率。 慢性高血压如并发子痫前期,往往预后不良,加强高危孕妇的孕期监护,在常规产前检查中,对于血压有升高趋势或体重增加明显的孕妇,应增加产检的频率。适当限盐饮食,注意休息,左侧卧位,摄入充足的蛋白质
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