电子病历书写规范.ppt
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1、电子病历书写规范,护理部,2019/3/11,熊江艳,2,学习内容,体温单的书写规范 电子病历使用规范 护理记录单的书写规范 长期医嘱及临时医嘱的执行规范 医嘱查对方法 打印及要求,2019/3/11,熊江艳,3,体温单,楣栏内容:姓名、性别、年龄、科别、床号、入院日期、住院病历号,用蓝黑水珠笔填写齐全。床号有异动,用“”表示。 用蓝黑水珠笔填写“日期”栏,每页第一日应写年、月、日,如2014.02.16,第二日以后写月、日,如02.17。,2019/3/11,熊江艳,4,体温单,住院天数:入院当日为第一天,顺序填写直至出院。 手术或分娩后天数:以手术或分娩后次日为第一天,用阿拉伯数字表示,依
2、次填写14天;若14天内进行第二次手术,则停写第一次手术天数,在第二次手术当天填写“-0”字样,次日为第一天,然后依次填写14天为止。,2019/3/11,熊江艳,5,体温单,40-42 之间填写内容:在相应时间栏内纵行顶格填写“入院、出院、转入、手术、分娩、死亡”等,除手术不写具体时间外,其余均注明相应时间,精确到分钟,其中转入时间由转入科室填写。填写时每字一格,破折号占两格,下不超过40 横线。,2019/3/11,熊江艳,6,体温单,体温曲线的绘制规范 用蓝色笔绘制,两次体温之间以蓝线相连。腋温以蓝“”表示,口温以蓝“”表示,肛温以蓝“”表示。,2019/3/11,熊江艳,7,体温单,物
3、理降温的绘制规范 采取物理降温措施,30分钟后加测体温用红“”表示,并以红虚线与降温前的体温纵向相连,下次体温应与降温前的体温用蓝线相连。 如患者多次采取降温措施,高热持续不退,受体温单空间限制,需将体温变化情况记录在护理记录单中,2019/3/11,熊江艳,8,体温单,体温不升的填写规范 应在35横线下相应的时间格内纵行书写“体温不升”字样。 体温不升前后不加连线。,2019/3/11,熊江艳,9,体温单,体温绘制特殊情况的说明 新入院、发热、手术、转入、危重患者的体温应Q4h测量,体温正常三天后改为每日一次测量。 原则上患者住院期间不得外出,特殊情况因故外 出返院后应补测体温,并画在相应时
4、间栏内。24小时未查体温及脉搏时,相邻的两点之间 可不加连线。,2019/3/11,熊江艳,10,体温单,脉搏绘制的规范 脉搏用红“”表示,相邻两次脉率用红线相连。脉率与体温相遇时,在体温标记外划红“” 表示。 当脉率与心率不一致时,心率用红“”表 示,脉率用红“”表示,并分别连线。两线 之间用红直线填满。两者一致后,则不画心 率,只需绘制脉率。,2019/3/11,熊江艳,11,体温单,呼吸次数的填写规范 呼吸每日记录两次以上者,应在相应栏内上下错开填写呼吸次数,先上后下。 不相邻的呼吸次数填写平底线,且不 出格。 使用呼吸机的患者,呼吸以 表示,并在体温单相应栏用画 。,2019/3/11
5、,熊江艳,12,体温单,新入院病人每天测体温、脉搏、呼吸四次,连续三天。 体温在38.5以上者(腋温),每4小时测量一次; 体温在38.4-37.5或体温低于35,每日测量3次至正常三天。 一般患者每天测体温、脉搏、呼吸一次,记录在12:00,并询问24小时大便次数(前一天7:00当日7:00,以便和24小时出入量吻合)。,2019/3/11,熊江艳,13,体温单,大便次数24小时记1次,如无大便,则以【0】表示,灌肠以【E】表示,1/E表示灌肠后大便一次;0/E表示灌肠后无大便排出;1 1/E表示自行解大便一次,灌肠后又排大便一次;大便失禁或人工肛门用【*】符号表示。 正常饮食,三日无大便,
6、应通知医生。 补充:新病人或手术病人,需要监测三天的体温,“三天”概念是以天为单位,而不是以24小时为一天来计算。,2019/3/11,熊江艳,14,体温单,入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间等用红笔纵行在40-42间相应时间格内填写,一律用中文书写。转入时间由转入病区填写。如“转入-八时三十五分” 强调:字数不能超过40-42。,2019/3/11,熊江艳,15,体温单,1、行药物降温、物理降温30分钟后测得的体温划在降温前体温的同一纵格内,以红圈表示,并以红虚线与降温前体温相连。 2、当脉搏与体温重叠在一起,先划体温符号,再将脉搏符号套画在外。患者体温突然上升或下降应予立即复测后记录。
7、体温不升划到35 不再使用“体温不升”字样记录。,2019/3/11,熊江艳,16,体温单,患者应外出进行诊疗活动及请假等原因未测体温,原则上应补测,无法补测的,在35-36之间用红笔纵写“外出”“请假”,前后两次体温断开不连接。患者离院请假应经同意并签字,假条帖在体温单背面。 我院目前使用的是自动离院责任书,2019/3/11,熊江艳,17,体温单,脉搏、心率曲线的绘制:脉搏以红点表示;心率以红圈表示;若需记录脉搏短拙图,则于心率与脉率之间用红笔斜线填满。相邻两次脉搏和心率均用红线相连。 请科室注意绘制脉搏短拙的体温单!,2019/3/11,熊江艳,18,体温单,呼吸次数的记录:每分钟呼吸次
8、数用阿拉伯数字记录在相应的时间格内,相邻两次呼吸次数的记录要上下错开。蓝墨水笔书写。 填写呼吸次数先下后上。,电子病历,2019/3/11,熊江艳,20,电子病历,选用字体:宋体五号 时间选择:均用24小时制 页码:需要手工填写 打印:16K纸,提倡单面打印(可双面打印),但是对于一本病历要求打印一致。 危重护理记录单和一般护理记录单均要求满一页必须打印。,2019/3/11,熊江艳,21,电子病历,记录单中规定用红笔书写的内容,打印出来后请用红笔书写或描红。 例如需要打双横线的有: 转科医嘱、术后医嘱 特别护理记录单中24小时出入量汇总 需要用红笔添明的:过敏标志(+),死亡医嘱。,2019
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