容量治疗的进展.ppt
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1、,容量管理,容量管理的阶段性,血流动力学监测的整合,EGDT 复苏需要 早期、充分,过度复苏,容量反应性 判断输液是否能有效提高心输出量,容量监测治疗: ICU永远的主题,2001,2012,2010,2005,1.早期复苏、充分复苏 非常重要!,Serum lactate measured. Blood cultures obtained prior to antibiotic administration. Broad-spectrum antibiotics administered within 3 hours for ED admissions and 1 hour for non-
2、ED ICU admissions In the event of hypotension and/or lactate 4mmol/L: Deliver a minimum of 20 ml/kg of crystalloid (or colloid equivalent) Apply vasopressors for hypotension not responding to initial fluid resuscitation to maintain mean arterial pressure (MAP) 65 mm Hg. In the event of persistent ar
3、terial hypotension despite volume resuscitation (septic shock) and/or initial lactate 4 mmol/L (36 mg/dl): Achieve central venous pressure (CVP) of 8 mm Hg. Achieve central venous oxygen saturation (ScvO2) of 70%.* * Achieving a mixed venous oxygen saturation (SvO2) of 65% is an acceptable alternati
4、ve.,1. 乳酸测定 2. 血培养 3. 抗生素 4. EGDT: 早期、充分、达标 (CVP8mmHg, ScvO270%/SvO265%),2004 SSC指南 6小时 bundle,复苏目标 1. CVP 8 -12mmHg,12-15mmHg if MV 2. MAP65mmHg 3. 尿量0.5/kg. 4. ScvO270%/SvO265% 复苏手段 1. 液体 2. 红细胞输注 3. 多巴酚丁胺,2008 SSC指南 6小时 bundle,2012 SSC指南的初始复苏目标,初始复苏及复苏目标,CVP MAP UO ScvO2/SvO2 Lactate,早期充分复苏降低休克患者
5、死亡率,充分复苏降低休克患者死亡率,容量管理,容量管理的阶段性,血流动力学监测的整合,EGDT 复苏需要 早期、充分,过度复苏,容量反应性 判断输液是否能有效提高心输出量,容量监测与治疗: ICU永远的主题,早、够,勿过度 勿过长,2. 减少液体超负荷 同样重要!,ARDS ALI,N Engl J Med. 2006 Jun 15;354(24):2564-75,N Engl J Med. 2006 Jun 15;354(24):2564-75,胃肠道大手术,Lobo,2000 ml/d vs. 3000 ml/d,2740 ml/d vs. 5388 ml/d,创伤,Crit Care M
6、ed 2011 39:259-265,SEPSIS,Crit Care Med 2011 39:259-265,ARF AKI,透析患者,非透析患者,容量不足: 器官和组织缺血,容量过多: 器官和组织水肿,组织灌注 (血流量Q=P/R) P=平均动脉压-组织内压 R=8L/(r4) (泊肃叶定律) (血液粘度,L血管长度,r血管半径),容量不足与过多均导致组织灌注不足,3. 了解液体复苏的阶段性 非常重要!,Vincent :容量治疗四阶段,早期:毛细血管渗漏,后期:第3间隙水分大量回吸收,1. 尽早复苏 2、充分复苏 3. 避免过量复苏,1.及时脱水 2.充分脱水 3.避免过量复苏,双向容量
7、治疗原则,第一期 :低灌注,发病6小时以内 早期目标导向治疗(EGDT) 第二期:再灌注,发病48-72小时 限制性液体治疗 第三期:水肿,发病72小时以后 晚期目标导向性液体清除,反向容量复苏 (Late Goal Directed Fluid Removal, LGDFR),Cordemans C, De Laet I, Van Regenmortel N, et al. Ann Intensive Care. 2012;2 Suppl 1:S1.,Cordemans :三次打击(three-hits)学说,容量复苏的阶段性,4. 准确判断容量状态 对实施阶段性补液策略 非常重要!,早期:
8、毛细血管渗漏,后期:第3间隙水分大量回吸收,1. 尽早复苏:起点? 2、充分复苏:复苏终点? 3. 避免过量复苏,1.及时脱水:起点? 2.充分脱水:终点? 3.避免过量脱水,容量治疗的迷惑,血压、心率、皮肤弹性、尿量,中心静脉压、肺动脉楔嵌压,左右心室舒张末期容积 每搏输出量、每分钟心输出量,压力指标:,容量指标:,OPS(SDF)、Phi、动脉血乳酸、 SaO2、SvO2、StO2、Pcv-aCO2,微循环及 组织氧代谢指标,如何通过容量监测把握容量治疗的阶段性?,临床指标:,PPVSVV,PLR,快速补液试验,容量反应性指标:,1. 传统临床指标,(Schwaitzberg, J Ped
9、 Surg, 1988),Rackow, JAMA 1991 “休克在出现血压下降之前,早已发生组织灌注不足”,传统临床指标,血压不能敏感反映组织灌注减少,Occult tissue hypoxia,31 of 36 patients had normal BP but with tissue hypoxia as ScvO2 2 mM/L,复苏后血压恢复正常不代表组织灌注正常,Rady and Rivers, Am J Emerg Med, 1996,忽视隐形休克的治疗增加死亡率 Outcomes of Patients with a Baseline MAP 100, Lactate 4
10、mM/L Control n = 33 and Treatment n = 30,P0.001,*生命体征监测:不够敏感,不能作为容量复苏起点或终点,* 如果,生命体征异常:无论起始或终点必需进行容量复苏,2. 压力与容量指标,顺应性 胸腔压、 腹内压 导管阻塞、导管位置 血液粘稠,CVP/PAWP测量准确性?,CVP 或 PAWP 不能准确反映左右心室舒张末期容积,Kumar et al. Crit Care Med 32:691-9, 2004,补液试验后CVP 或 PAWP的变化 不能准确反映心室舒张末期容积变化 也不能反映每搏量变化,Kumar et al. Crit Care Med
11、 32:691-9, 2004,1. CVP/PAWP不一定代表血管内压力:胸腔压、腹腔压 2. CVP /PAWP不一定代表容量: 不同的血管张力 3. CVP /PAWP不一定代表是否需要复苏:个体心功能不同 然而: 1. CVP /PAWP低时更多患者有液体反应性,且心衰几率低 2. CVP8-12mmHg依然是SSC 2012推荐的6h复苏目标,CVP/PAWP作为复苏目标,SV,Preload,High contractility,Normal Contractility,target area,volume responsive,volume overloaded,Poor con
12、tractility,改善心输出量( CO),对容量是否有反应 不仅取决于容量状态,还取决于心功能状态,3.功能性血流动力学:容量反应性监测,功能性血流动力学:观察增加回心血量后心搏量或血压是否增加。如果增加代表“容量反应性阳性”,静脉回流,左室输出,心脏,SVV(每搏量变化) PPV (脉压变化) SPV (收缩压变化) SVC (上腔静脉直径变化) IVC (下腔静脉直径变化) Peak (主动脉峰值血流变化) VPV (机械通气脉搏波形变化),机械通气呼吸周期 呼吸末阻断 被动抬腿,容量反应性指标与方法:眼花缭乱,如何选择?,SVV(每搏量变化)? PPV (脉压变化)? SPV (收缩
13、压变化)? SVC (上腔静脉直径变化)? IVC (下腔静脉直径变化)? Peak (主动脉峰值血流变化)? VPV (机械通气脉搏波形变化)? EEO(呼气末屏气试验)? PLRT (被动抬腿试验)?,PICCO,唯捷流,超声,Crit Care Med 2005;33:2534-9,Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:134-8,PPV,PPV,PEP,PPV,SVC,SVC,SVV PPV,FHP,PLR,SVV,SVV,PLR,Peak,容量反应性监测,容量反应性监测分类 A. 机械通气呼吸周期的血流改变 B. 被动抬腿时的血流改变 C. 液体冲击
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