强生产后出血的防治.ppt
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1、产后出血的防治,首都医科大学附属北京妇产医院 黄醒华 教授, Page 2,【病因治疗】 产科出血原因(五T) Tone:子宫收缩乏力,占产后出血的70% Trauma:宫外孕、产道裂伤、子宫破裂 Tissue:胎盘前置、早剥、植入、残留 Thrombin:凝血物质缺乏、DIC Tummer:宫颈癌、绒毛膜上皮癌, Page 3,产科出血以产后出血为多。 2006年ACOG定义:24小时内阴道分娩出血500ml或剖宫产1000ml为产后出血。(既往定义为:产后24小时内出血500ml)。 严重出血:24小时内出血达全部血容量或3h达50%血容量150ml/min,20分钟内达血容量的50%。
2、WHO定义500ml作为警戒线 止血、监护、复苏的基本措施;500-1000ml为处理线 全部复苏、监护、止血措施启动。, Page 4,产后出血的来源 1、胎盘剥离面开放的动静脉; 2、病理性开放的血管,如:手术切口裂伤。, Page 5,自然产后止血机制 1、子宫收缩 : 压迫血管;缩小胎盘剥离面;减少子宫血流量。 2、凝血机制:孕期尤其临产后凝血因子增加,在血管破口处形成凝血块,达到最终止血。, Page 6,产后出血时止血措施必须符合出血的生理病理机制。, Page 7,促进子宫收缩 物理、化学; 压迫创面 各种填塞压迫、各种子宫缝合法; 减少子宫血流量 血管结扎、血管栓塞; 裂伤缝合
3、; 补充凝血物质。, Page 8,物理法:按摩子宫(经腹、经阴道双手法)。,一、促进子宫收缩, Page 9,化学法:宫缩剂, Page 10,(续上表), Page 11,二、压迫胎盘剥离创面,内部压迫:宫腔填塞 纱布:宽4-6cm,四层,长5米、10米,要浸湿后拧干,依顺序填、填紧、不留空腔,可在剖宫产时填,也可经阴道填。24-48小时取出,注意宫底高度、阴道出血及感染。 避孕套水囊:避孕套内导尿管,放入宫腔内,经导尿管注射生理盐水250-500ml 1000 ml,观察出血减少后,留置24-48小时,配合催产素静点, Page 12,6-24小时,注意预防感染。由孟加拉SayebaAk
4、hta教授首用。 SOS Bakri 填充气囊:气囊放于宫腔内,逐步充气,观察阴道出血,留置。更适于胎盘位置低的产后出血。 Foley 导尿管气囊:已经很少使用。, Page 13,子宫自身的压迫 经典B-Lynch术式手术步骤 先将膀胱腹膜下推到宫颈下方,然后一只手置于子宫后方,手指达宫颈水平,另一手在膀胱后方,双手向下按压子宫。若加压后阴道及切口出血量减少,说明B-Lynch缝合也有很大的止血成功机会,即可尝试行缝合术。在凝血功能障碍的病例中,如果压迫子宫可控制出血,那么缝合也可达到相同的效果,但应用B-Lynch术并不能替代纠正凝血功能障碍的一系列治疗。在缝合的过程中助手要始终双手压迫子
5、宫,直至主刀缝合完毕。, Page 14,用70mm的圆针,2号可吸收线,穿刺子宫切口,距右侧3cm的右下缘3cm,穿过宫腔至切口上缘3cm,距侧方4cm处进针;缝线拉至宫底,可见加压于宫底距宫角的3-4cm处,如果位置正确并紧压于子宫体上则不易从阔韧带侧滑;缝线由宫底垂直绕向后壁,于子宫切口水平宫骶韧带起始处由后壁进针至宫腔,水平进针至左侧后壁对称点,将缝线垂直通过宫底至子宫前壁,如同子宫右侧的部位进针于子宫左侧切口的上缘;, Page 15,这样在子宫表面从前壁至后壁可见两条缝线,位于子宫体的两侧。 两条缝线在双手加压的协助下牵拉,达到加压止血的目的,检查阴道无出血。 由助手加压子宫体,术
6、者将切口上下缘的缝线结扎,并缝合关闭子宫切口。 严重的前置胎盘,在实施B-Lynch缝线前,应在前后壁作8字缝合。, Page 16,B-Lynch缝合法图解, Page 17,补丁缝合法(CHO缝合法), Page 18,其他缝合法(如下图), Page 19,三、阻断子宫血流,血管结扎法:, Page 20, Page 21,介入治疗 动脉栓塞术:有条件医院可作,动脉插管注入造影剂显示出血部位给予栓塞剂明胶海绵颗粒。术后2-3周可吸收。, Page 22,四、补充凝血物质,凝血功能障碍 原发凝血因子缺乏:如血小板减少,纤维蛋白原减少,再生障碍性贫血,白血病,凝血酶缺乏症。 继发凝血因子缺乏
7、:DIC,消耗性凝血,病理出血40%血容量输液稀释。 处理 原发性:补充所缺乏的凝血物质 继发性:DIC治疗,高凝期使用肝素;消耗性低凝期补充凝血物质;纤溶亢进期抗纤溶,补充凝血物质。, Page 23,五、其它,胎盘因素:人工剥离胎盘、清宫术(适用于胎盘滞留或残留);植入胎盘时若出血多则手术治疗(局部切除、全子宫),若出血不多则MTX治疗,局部、宫颈或全身给药。(条件:有24小时急诊手术条件;可监测HCG变化;有监测及处理MTX副反应能力;B超监测植入部位胎盘及血流变化;预防感染)。 产道裂伤 裂伤缝合。 子宫切除, Page 24,【出血性休克的治疗】,休克的定义 有效循环容量不足,组织器
8、官微循环灌注急剧减少,导致组织缺血缺氧,器官功能广泛受损的综合征。, Page 25,休克的分类 既往一直以基础疾病或病因分类,如:低血容量性、心源性、感染性、过敏性、神经性、梗阻性、内分泌性休克。 1975年,Weil MH根据休克时血液动力学变化的主要因素:阻力血管(动脉、小动脉)、毛细血管、容量血管(静脉系统)、血容量、心脏等,将休克分为:低容量性、心源性、分布性和梗阻性休克四类。, Page 26,休克的代偿机制 1、 交感-肾上腺轴(儿茶酚胺),血液重新分配,静脉收缩,外周血管收缩,保证心、脑、肾上腺血供,毛细血管压力下降,血压上升,组织液回流(自身输血),回心血量增多, Page
9、27,2、肾素、血管紧张素 血管收缩 血压升高、回心血量增加; 3、醛固酮分泌增加 保钠、排钾、升压; 4、抗利尿激素增加 保水; 5、微循环变化:缺血、休克代偿期、淤血 休克失代偿期、DIC、衰竭期 休克不可逆期、脏器功能衰竭。, Page 28,6、各脏器缺血缺氧耐受力: 大脑:4-6分钟 小脑:10-15分钟 延髓:22-25分钟 交感神经节:45-60分钟 心肌脊髓:30分钟 肝:1-2小时, Page 29,正常血流灌注时,各器官有氧代谢ATP充足 25-30% 大部分器官细胞通过葡萄糖酵解获近于正常的ATP 15-25% ATP耗竭,钠泵不能维持膜电位,不能产生神经冲动,代谢产物堆
10、积酸中毒 10% ATP耗尽,合成分解代谢停止缺血性冻结,细胞水肿自溶,线粒体、细胞核分解、溶酶体解裂,各种酶(蛋白酶、核酸酶、磷酸酶)大量释放、细胞坏死。, Page 30,脑血流正常60-40ml/100gmin 20ml/100gmin损伤开始 8-10ml/100gmin不可逆损伤,脑衰竭临界值 脑血流中断时间: 10 秒 意识丧失,氧耗尽; 15 秒 昏迷数分钟 3 分 钟 昏迷24小时以上 4-6 分 钟 不可逆神经元损伤 20-30分钟 脑电活动消失, Page 31,出血性休克的分级, Page 32,出血性休克的治疗 一、病因治疗:迅速及时止血 二、支持性治疗: 提高氧输送
11、补容治疗 纠酸 血管活性物质 保护脏器功能 激素 抗感染, Page 33,【提高氧输送,改善组织灌注】 提高DO2(单位时间由左心室送往全身组织氧的总量)。正常为400-550ml/minm2; DO2 =CO(心排出量) CaO2(动脉血氧含量)。 CaO2与血氧饱和度( SaO2 )与血红蛋白有关。 CaO2 =1.38 Hb SaO2。正常人在麻醉情况下DO2的临界值为330ml/ minm2。, Page 34,有效氧输送要提高左心输出量,保证SaO2 (如:有效供氧方法、氧浓度、肺功能良好等),保证足够的血红蛋白,在70g/L 以下即使SaO2 正常组织仍缺氧。 氧输送监测指标:
12、SaO2 、 PaO2 、Hb、CI、血PH、PHi(胃肠粘膜PH值)。, Page 35,【容量复苏】 补容包括累计丢失、继续丢失及生理需要三部分 目的 维持心脏足够前负荷,满足组织的灌注、最大限度减少组织低灌注时间,并减少再灌注损害,在容量补充可维持基本组织灌注情况下,尽快进行循环容量的结构调整,最终使循环血容量足够。血红蛋白维持在90-100g/L,HCT 30-32%,电解质正常,血浆渗透压正常,血浆蛋白25-30g/L。, Page 36,出血量评估 休克指数:0.5 1 出血20% 1 1.5 出血 30-50% 1.5 2 出血 40-60% 2 出血 60-80% 出血80%
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